• Главная
  • Новости
  • Форум неврологов
  • Образование
  • Специалисту
  • Пациенту
  • Где лечится
  • Вопрос неврологу

  • Опрос на сайте
    Насколько актуальная управляемая краниогипотермия при инсульте?
    Актуальна, при наличии аппарата для управляемой краниогипотермии
    Актуальна, мы ее уже используем
    Без нее справляемся и справляться будем
    Я не знаю, что это такое

    Видео
    АВТОРИЗАЦИЯ НА САЙТЕИспользуйте свой логин и пароль
    Неврологический портал » Новости неврологии » Есть ли место статинам в практике невролога?

    Есть ли место статинам в практике невролога?

    Новости неврологии

    Статины – класс препаратов, основное действие которых направлено на снижение уровня холестерина, прогрессирования атеросклеротических процессов, а также на уменьшение риска развития сердечнососудистых заболеваний и вызванной ими смертности. Первый препарат из данной группы появился в 1989 году. С тех пор статины заняли важное место в лечении атеросклероза и его осложнений. [1] Безусловно, среди таковых в первую очередь следует отметить  заболевания, связанные с нарушением мозгового кровообращения. Можем ли мы применять статины в лечении неврологических заболеваний? Насколько подобная терапия может быть эффективной? Какие могут быть осложнения при таком лечении? Следует заметить, что большим числом клинических испытаний было продемонстрировано, что статины снижают риск первого или повторного инсульта у пациентов с ишемической болезнью сердца, что могло бы гарантировать статинам ключевую позицию в комплексной терапии и вторичной профилактике сосудистых заболеваний, наряду с антиагрегантными и антигипертензивными препаратами. [2] Однако, разобравшись в механизмах действия данной группы препаратов и рассматривая различные клинические варианты их применения, мы можем задать вопрос: действительно ли статины являются препаратами выбора у неврологических больных?

    Эффект статинов ведет к снижению биосинтеза эндогенного холестерина и повышению экспрессии рецепторов к липопротеидам низкой плотности, что уменьшает концентрацию последних в крови за счет их активного поглощения клетками эндотелия. Вместе с тем, это, по всей видимости, не единственный механизм действия. Статины обладают также рядом других, «плейотропных» воздействий. К ним относится модификация функций эндотелиоцитов, снижение активности воспалительных реакций, повышение стабильности атеросклеротических бляшек, антитромботический и антиагрегантный эффекты. Тем не менее, механизмы нейропротекторного действия статинов при ишемическом инсульте до конца не ясны. [3] На животных моделях продемонстрировано увеличение мозгового кровотока за счет увеличения уровня эндогенного оксида азота (NO) и снижения токсичности глутамата, а также стимуляция статинами нейрогенеза и ангиогенеза, что, возможно, и определяет их нейропротекторное действие. [4]

    Доказана эффективность применения статинов в целях профилактики ишемического инсульта у пациентов с ИБС. Вместе с тем, необходимость их применения на фоне нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу остается достаточно спорной. Двойным слепым клиническим испытанием, проводимым в Исфагане с 2006 по 2012 годы, было продемонстрировано отсутствие позитивного эффекта от терапии статинами у пациентов с ишемическим инсультом в бассейне средней мозговой артерии. [5] На данный момент достаточно сложно судить о причинах такой неэффективности терапии статинами.

    Известно, что пациенты с геморрагическим инсультом в анамнезе имеют больший риск развития ишемического или геморрагического инсульта в дальнейшем. Поэтому на данный момент чрезвычайно важным является подбор эффективной и безопасной терапии таких больных в ранние сроки после нарушения мозгового кровообращения, а также выбор оптимальной и адекватной профилактики развития у них сосудистой патологии. Количество таких пациентов достаточно велико, что тем более прибавляет актуальности данному вопросу. Очевидна польза от применения статинов у кардиологических больных. Но, к сожалению, нам приходится отказываться от применения статинов, как ключевой группы препаратов у пациентов с неврологической патологией.

    Применение статинов у неврологических больных может привести к серьезным осложнениям и неблагоприятным последствиям. В первую очередь это связано с тем, что применение статинов в остром периоде способствует увеличению объема геморрагического поражения мозговой ткани. Возможно, связано с рядом плейотропных действий статинов и, в первую очередь, со стимуляцией биосинтеза эндогенного оксида азота. [6]

    Недавно было завершено мультицентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование SPARCL, в котором участвовал 4731 пациент из 205 клиник 27 стран мира. Его результаты оказались достаточно предсказуемыми. Как и можно было предположить, постоянное применение аторвастатина снижает риск развития повторного ишемического инсульта. Вместе с тем, было отмечено повышение риска развития острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу у больных, перенесших инсульт ранее, при чем почти в два раза. [7,8]

    Кроме того не следует забывать, что статинотерапия назначается на очень длительные сроки. А прекращение приема статинов приводит к резкому повышению риска развития сосудистых катастроф. Поэтому перед тем как назначать эти препараты пациенту, следует увериться в том, что он будет их принимать постоянно. В ином случае назначение статинов совершенно нецелесообразно и даже вредно для пациента. К сожалению, в нашей стране, учитывая стоимость препаратов данной группы, этот фактор необходимо обязательно учитывать в ходе назначения долгосрочной комплексной терапии.

    Итак, далеко не всегда мы можем применять статины в комплексе терапии неврологических больных. Однако все же уровень холестерина у таких пациентов сохраняет свою позицию среди факторов риска развития различной сосудистой патологии. Какие возможны выходы в такой ситуации?

    Каким образом мы можем снизить уровень холестерина у нашего пациента? С одной стороны, он может находиться на строгой диете, исключающей животные жиры. Прибавляя к этому здоровый образ жизни, мы, в некоторых случаях, можем достичь снижения уровня холестерина и ЛПНП. Однако насколько этот метод является эффективным? Недостатками такого пути являются:

    - непостоянное и недостаточное снижение уровня холестерина. Ведь холестерин в определённом количестве синтезируется печенью, а диета на него не влияет;

    - пациент далеко не всегда будет придерживаться поставленных перед ним задач.

    В результате, мы получаем нестабильный результат, который далеко не всегда может нас удовлетворить. Из преимуществ диеты можно отметить лишь относительную дешевизну.

    Также в контексте снижения уровня холестерина нельзя не вспомнить о группе инструментальных методов снижения уровня холестерина в крови. В первую очередь к ним относятся криоаферез и каскадная фильтрация плазмы. Суть этих методов заключается в экстракорпоральной фильтрации плазмы в отношении холестерина и ЛПНП. Результат – выраженное снижение уровня холестерина в крови. Может ли это решить нашу проблему? В долгосрочном аспекте, наверное, нет. Нашей целью является постоянное стабильное снижение уровня холестерина и ЛПНП. Минусом данных методик является кратковременный результат, а также их инвазивность, затратность и трудоемкость. К тому же отметим, что скорость эндогенного биосинтеза холестерина через обратную связь непосредственно зависит от концентрации его в крови. Соответственно, резкое снижение концентрации может привести даже к более выраженной и к тому же резистентной к терапии гиперхолестеринемии.

    Выходом из данной ситуации, возможно, является назначение препаратов, обладающих статиноподобным действием. [9] Таковым обладают препараты на основе этилметилгидроксипиридина сукцината. К этой группе относятся Мексикор, Нейрокс и др. Обладая статиноподобным действием данные препараты также оказывают мембранопротекторный, антигипоксический, стресспротекторный, ноотропный, противоэпилептический и анксиолитический эффекты. [10] Мягкое снижение уровня холестерина и ЛПНП позволяет применять их в качестве профилактики первичного или повторного ишемического инсульта, а наличие других эффектов – в составе комплексной терапии острых нарушений мозгового кровообращения.

    Из вышесказанного можем сделать следующие выводы:

    1. Статины – эффективная и необходимая группа препаратов в составе комплексной терапии и профилактики ишемической болезни сердца, атеросклероза и его осложнений;
    2. Назначение статинов может входить в состав лечебных мероприятий в остром периоде ишемического инсульта и транзиторной ишемической атаки;
    3. Применение статинов у пациентов с геморрагическими инсультами в анамнезе может стимулировать ухудшение их состояния;
    4. Статинотерапия в остром периоде геморрагического инсульта ведет к увеличению очага поражения, высокому риску развития осложнений и ухудшению прогноза для пациента;
    5. В ходе лечения острого нарушения мозгового кровобращения по геморрагическому типу, для профилактики первичного или повторного инсульта после нарушения мозгового кровобращения по геморрагическому типу в анамнезе необходимым является назначение препаратов с комплексным действием и статиноподобным эффектом.

     

    Список литературы

    1. Lai HM, Aronow WS, Mercando AD, et al. The impact of statin therapy on long-term cardiovascular outcomes in an outpatient cardiology practice. Arch Med Sci. 2012 Feb 29;8(1):53-6.
    2. Fisher M, Moonis M. Neuroprotective Effects of Statins: Evidence from Preclinical and Clinical Studies. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2012 Feb 24.
    3. Uemura S, Soeda T, Saito Y. Plaque-Stabilizing Statin Therapy Prior to Percutaneous Transluminal Angioplasty and Stenting. Circ J. 2012 Mar 27.
    4. Wilding PM. Cardiovascular disease, statins and vitamin D. Br J Nurs. 2012 Feb 22;21(4):214-20.
    5. Zare M, Saadatnia M, Mousavi SA, et al. The effect of statin therapy in stroke outcome: a double blind clinical trial. Int J Prev Med. 2012 Jan;3(1):68-72.
    6. Ricard G, Garant MP, Carrier N, et al. Statins may increase intracerebral hemorrhage volume. Can J Neurol Sci. 2010 Nov;37(6):791-6.
    7. Huisa B., Stemer A., Zivin J. Atorvastatin in stroke: a review of SPARCL and subgroup analysis. Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 229–236.
    8. Welch KM. Review of the SPARCL trial and its subanalyses. Curr Atheroscler Rep. 2009 Jul;11(4):315-21.
    9. Cicero AF, Brancaleoni M, Laghi L, et al. Antihyperlipidaemic effect of a Monascus purpureus brand dietary supplement on a large sample of subjects at low risk for cardiovascular disease: a pilot study. Complement Ther Med. 2005 Dec;13(4):273-8.
    10. Бойцов С.А., Фролов А.А., Полумисков В.Ю. Клиническое изучение противоишемического препарата мексикор у больных с неосложненными формами инфаркта миокарда с зубцом Q. Медицина неотложных состояний. 2008 - №1. С. 45-47.

    просмотров:5287
    Поделится:
    Ваше Имя:
    Ваш E-Mail:
    Введите код: