• Главная
  • Новости
  • Форум неврологов
  • Образование
  • Специалисту
  • Пациенту
  • Где лечится
  • Вопрос неврологу

  • Опрос на сайте
    Насколько актуальная управляемая краниогипотермия при инсульте?
    Актуальна, при наличии аппарата для управляемой краниогипотермии
    Актуальна, мы ее уже используем
    Без нее справляемся и справляться будем
    Я не знаю, что это такое

    Видео
    АВТОРИЗАЦИЯ НА САЙТЕИспользуйте свой логин и пароль
    Неврологический портал » Заболевания периферической нервной системы » Особливості електронейрофізіологічних феноменів для діагностики різних форм поліневропатій

    Особливості електронейрофізіологічних феноменів для діагностики різних форм поліневропатій

    Заболевания периферической нервной системы


    Динаміка нейроміграфічних показників при деяких формах захворювань периферичної нервової системи у хворих різного віку.

     

    канд. мед. наук асистент  Олексюк-Нехамес Алла Григорівна

     

    Кафедра невропатології і нейрохірургії ФПО

    Львівський національний медичний університет імені  Данила Галицького

     

    Поліморфізм клінічних проявів різних форм захворювань периферичної нервової системи утруднює ранню діагностику даних захворювань.  Враховуючи появу клінічних проявів периферійних уражень у різному віці важливим є рання діагностика і спостереження за динамікою протікання  захворювань периферичної нервової системи. Повільне протікання виліковування і втрата працездатності хворих з різними формами захворювань нервової системи вимагають проводити ранню достовірну інструментальну діагностику доклінічних форм. Зокрема відомо, що ураження периферійної нервової системи відносять до найчастіших ускладнень цукрового діабету поряд з ураженням нирок і очей [1,2,3,4]. В клінічній практиці важливість ранньої діагностики недооцінюється як ендокринологами так і лікарями інших спеціальностей. Частота виникнення невропатій і поліневропатій залежить не тільки від тривалості діабету але і від ефективності і інтенсивності його лікування [4,5,6]. Як звикло важкість уражень периферійної нервової системи серед хворих алкоголізмом свідчить про тривалість даного захворювання а також від генетичних і індивідуальних факторів, що впливають на активність ферментів алкогольдегідрогенази і альдегіддегідрогенази [2,4,6,7]. Рання діагностика таких форм поліневропатій можлива завдяки малоінвазивній методиці електронейроміографії проведеної не тільки первинно але у динаміці і дозволяє прослідкувати за протіканням захворювання, провести корекцію лікувальної тактики, що важливо для працездатного населення даних груп хворих. 

    Метою дослідження стало обстеження  в динаміці різних груп хворих з деякими різними формами захворювань периферійної нервової системи. Дослідження інформативності ранньої доклінічної діагностики алкогольної і діабетичної поліневропатії методом електронейроміографії.

    Матеріали.

    Репрезентативна група дослідження складалася з декількох підгруп: хворі з аліментарною поліневропатією, причиною якої є алкоголізм і супроводжується енцефалопатію Верніке і косаківським синдромом (n=13) віком 38±3,4 р., хворі з медикаментозною поліневропатією (n=9) віком 45±1,2 р., інтоксикаційною поліневропатією (професійні отруєння), (n=12), діабетичною гіпеглікемічною формою поліневропатії (n=16) 56±3,4 р. Хворі обстежених груп знаходилися на лікуванні і обстеженні у лікарні швидкої допомоги і міській дитячій клінічній лікарні м. Львова, невелика частина хворих скеровані з Миколаївської клінічної центральної районної лікарні. Хворим з групи алкогольних поліневропатій в лікувальній схемі застосовувалися препарати з вмістом вітамінів групи В.  У хворих з діабетичною гіперглікемічною формою поліневропатії отримували додатково препарати α-ліпоєвої кислоти. Дослідження проводилося завдяки комп’ютерному нейросенсоміографу виробництва Нейро-Софт (Росія), 4-канальний, професійна версія. Використовувалися поверхневі чашкові стандартні електроди зі змінною віддаллю, і голкові багаторазові електроди (комплектуючі фірми Нейро-Софт, Росія). Стандартне дослідження периферичної нервової системи здійснювалося за методикою С.Г. Ніколаєва, 2003 р.

    Комплексне досліджування сенсорної (СШП) і моторної швидкості проведення (МШП) і дозволило диференціювати переважне ураження сенсорних і моторних волокон, у випадку ступеня оцінки поліневропатичного ураження с такою метою був використаний мотосенсорний коефіцієнт. Цей показник дає можливість уточнити кількісну оцінку динаміку моторної швидкості проведення (МШП) К м\с - проксимально\дистальний коефіцієнт, яки в нормі має значення n=1,2-0,98. Вивчалися сенсорна відповідь м’язу і потенціалу дії нерву - сенсорна швидкість проведення (СШП), амплітуда сенсорної відповіді ортодромно і латенція сенсорної відповіді. Вивчалися показники проби «F-хвиля», зокрема врахована тахеодисперсія яка в нормі складає  5-7м\с (згідно  стандартної методики Ніколаєва С.Г. 2003 р.) Хворі оцінювалися згідно стандартного критерію діагностики і стадії поліневропатій (Dyck P.J. 1988) і також згідно оцінки симптомів невропатій (neuropathy symptoms Score, Dyck P.J. 1988) і опитувальника для виявлення симптомів моторної, сенсорної і вегетативної невропатії (EURODIAB IDDM Complication Studi) Kempler P. и співавтор. 1995. Діабетична невропатія у групи обстежених хворих класифікована по С.В. Котову і співав., 2000 р.

    Результати дослідження.

    У хворих з алкогольною поліневропатією спостерігалися скарги на відчуття оніміння в дистальних відділах кінцівок, незначну слабість в ногах, погіршення пам’яті, уваги, погіршення сну, поодинокі епілептичні припадки. Частота скарг оніміння на в ногах і була понад 59% у порівнянні з іншими скаргами. У групі хворих з діабетичною поліневропатією відмічалися скарги на оніміння і появу дизестезій, парестезій в дистальних відділах нижніх кінцівок, утруднення ходи, похитування при ході, незначну нестійкість при ході.

    Табл.1

    Згідно даних опитувальника для виявлення симптомів моторної, сенсорної і вегетативної невропатії (EURODIAB IDDM Complication Studi) (Kempler P. І співавтор. 1995) відповіді у хворих з алкогольною невропатією і діабетичною поліневропатією на запитання:

    симптоми моторної невропатії:

    Чи відчуваєте ви будь-які незвичні затруднення в наступних ситуаціях? 

    При підніманні предметів? Утруднення:  у 5% хворих з алкогольною поліневропатією; і у 13% хворих з діабетичною полі- невропатією;

    При маніпуляції складними предметами: утруднення у 10% хворих з алкогольною невропатією;

    12% хворих з діабетичною поліневропатією

    Симптоми  сенсорної невропатії:

    Чи ви це відчуваєте?

    Будь-які затруднення при ідентифікації предметів на доторкання?

    відповідь «так» у 9% хворих з алкогольною невропатією;

    «так» у 5% хворих з діабетичною невропатією.

     

    Нестійкість при ході?

    відповідь «так» у 10% хворих з алкогольною невропатією;

    у 13% хворих з діабетичною невропатією.

    Оніміння або зниження чутливості в ногах?

    відповідь «так»  у 11 % хворих з алкогольною і у 24% хворих з діабетичною невропатією;

    Відчуття поколювання або повзання мурашок в ногах?

    відповідь «так» у 7 % хворих з алкогольною поліневропатією; у 13% хворих з діабетичною полі- невропатією;

    Глибокі або пекучі болі в ногах?

    відповідь «так» у 11%   хворих з алкогольною поліневропатією; у 18% хворих з діабетичною полі невропатією;

    Симптоми вегетативної невропатії:

     

    Чи відмічаєте ви:

    запаморочення при вставанні з положення лежачи?

    відповідь «так» у 8% хворих з алкогольною невропатією;  у 13% хворих з діабетичною невропатією

    Проблеми з сечопуском?

    відповідь «так» у 20% з алкогольною невропатією; і у 8% хворих з діабетиною невропатією;

    Нічні поноси?

    відповідь «так» у 5% хворих з алкогольною невропатією; і у  20%

    Будь-які забруднення при статевому акті

    відповідь «так» у 12% хворих з алкогольною невропатію; у 18% хворих з діабетичною невропатією;

    Проблеми з досягненням повноцінної ерекції?

    відповідь «так» у 10% хворих з алкогольною невропатією; у 17% хворих з діабетичною невропатією;

    Проблеми з тривалістю ерекції?

    відповідь «так» у 9% хворих з алкогольною невропатією; у 11% хворих з діабетичною невропатією;

    Виявлено, що симптоми вегетативної і сенсорної невропатії характерні більшості хворих з діабетичною гіперглікемічною формою поліневропатії






     

     Електронейроміографічні показники мали ряд особливостей: в групі хворих (n=9)  з аліментарною поліневропатією (алкогольного ґенезу) виявлене різке падіння амплітуди до рівня 0,22±0,1мВ (норма 3-5 мВ) (моторної) М-відповіді на рівні великих гомілкових порцій нервів (n.tibialis) нижніх кінцівок з двох сторін і на верхніх кінцівках n.radialis (m. Ramus superficialis) з двох сторін. У частини хворих на нижніх кінцівках обстежувалися малогомілкові нерви з двох сторін (n. Peroneus m.extensor digitorum brevis), швидкість розповсюдження по збудження по сенсорному волокну була в середньому 3,94±1,2 м\с ( при нормі 45 м\с), відхилення сягало 45±2,3%, латенція 25,4 м\с. Спостерігалося зниження  амплітуди сенсорної відповіді до 5,2±1,2 мВ з відхиленням понад 16 – 23% (в нормі 10-45 мВ), амплітуда (моторної) М-відповіді різко знижена і відповідала 0,16±0,2 м\с (р<0,2) вірогідно згідно нормативним показникам (N=3-5 мВ).  Було виявлено деяке збереження швидкості проведення по моторним волокнам (МШП), або незначне зниження швидкості  на всіх рівнях обстеження у даної групи. Така картина характерна для прогресуючого аксонопатичного дистального ураження, вона характеризує перевагу даного ураження та пояснює довготривалість відновного періоду. При цьому для даної групи хворих мотосенсорний компонент (К)  знаходився на рівні 322,04±12,2% > 100% (n.tibialis) і вірогідно зростав в динамічному обстеженні (норма 90-100%). Збільшення мотосенсорного коефіцієнту (К) м\с свідчить про розповсюдження дисоційованого зниження швидкості проведення по сенсорним волокнам, яке дає можливість встановити перевагу ураження сенсорних волокон у групі хворих з поліневропатіями і корегувати лікувальну тактику.  У цій групі хворих вірогідно зростав показник тахеодиспесії, який визначається при виконанні проби пізніх феноменів на рівні (n. Peroneus, m.extensor digitorum brevis) 45±2,1 м\с  і на рівні на рівні (n.tibialis) 56±2,3 м\с, при нормі 3-7 м\с. Наростання тахеодисперсії при спостережені в динаміці свідчить про приховану форму невропатії. Появляються значне число блоків і сама хвиля не визначається. Значно менш часто уражався променевий нерв дистальна його частина зберігалася швидкість проведення по моторному волокну, але термінальна латентність наростала, у порівнянні з малогомілковим нервом.

    Показники електронейроміографічного обстеження у групі хворих з діабетичною невропатією, мали ряд своїх особливостей. Зокрема рівень обстеження був той самий що і при алкогольній полі невропатії: (n.tibialis) нижніх кінцівок, і n.radialis (m. Ramus superficialis) з двох сторін, а також оцінювалися (n. Peroneus, m.extensor digitorum brevis) з двох сторін. Електронейроміографічна картина діабетичної поліневропатії відповідала явищам симетричної сенсорної або сенсо-моторної поліневропатії з переважним ураженням нижніх кінцівок на вищезгаданому рівні. Група обстежених хворих (n=16) в анамнезі, яких спостерігався діабет протягом 5-10- ти років. У даній групі хворих виключені інші причини сенсо-моторної полі-невропатії; Цікавим виявився той факт що, деякі до клінічні форми діабетичної невропатії, до появи перших клінічних ознак ураження периферійних нервів, мали специфічні нейроміографічні ознаки у вигляді різкого зниження швидкості по сенсорним волокнам, різкого наростання тахеодисперсії (проба «пізні феномени»), а рання поява, зниження швидкості по моторним волокнам (не більше 45%) від норми. Чутливим показником став мотосенсорний коефіцієнт (К), який у всіх обстежених хворих з діабетичною формою полі-невропатії (гіпеглікемічна форма) зростав, до появи перших істотних клінічних проявів і становив 267,2±4,5 м\с. Дана група хворих з діабетитчною поліневропатією консультована ендокринологом лікарні швидкої медичної допомоги. Помічено, що найчастіше уражалися малогомілкові нерви з двох сторін, симетрично (n. Peroneus, m.extensor digitorum brevis)   24% хворих і група великих гомілкових нервів (n.tibialis) у 15% хворих симетично, у вигляді виражених проявів прогресуючої двосторонньої дистальної мото-сенорної (мієлінопатії - 15%, і аксонопатії у 25% хворих) поліневропатії. У 9% хворих, коли в анамнезі спостерігається тривалість діабету в межах 8-10 років ураження периферичних дистальних  гілок нервів верхніх кінцівок було виявлено на рівні n.radialis, m. Ramus superficialis (променевий нерв) дистально з двох сторін. Ураження верхніх кінцівок мало виключно сенсорний, мієлінізуючий характер і дистальний характер, (термінальний), та в динаміці з тенденцією до прогресування. Важливим було спостереження даних груп хворих в динаміці, повторно через 1,5 місяці після першого обстеження. Динаміка обстеження хворих дозволяла уточняти прогресування або регресування даної патології в залежності від успішності лікувальної тактики. Без проведення динамічного обстеження оцінити ступінь і прогресування ураження при алкогольній і діабетичній формі поліневропатій стає сумнівним, оскільки немає вірогідних даних про зміну швидкості проведення як по моторним так і по сенсорним волокнам на певному протязі часу спостереження. Завдяки мотосенсорному коефіцієнту і показнику тахеодисперсії вдається більш точно встановити факт наявності ураження сенсорного чи моторного компоненту периферійного волокна як на верхніх так і на нижніх кінцівках. У групі хворих з діабетичною полі-невропатією таке протікання захворювання залежить від рівня гіперглікемії і тривалості діабету, та в групі хворих з алкогольною поліневропатією від часу зловживання алкоголем і відсутності лікування.   

    Висновок:

    1.Електронейроміографічне обстеження моторної і сенсорної порції периферичних волокон на рівні малогомілкових і великих гомілкових нервів виконано у хворих у плановому порядку та при наявності скарг і в динамічному  повторному обстеженні дозволяє прослідкувати у хворих ефективність лікувальної тактики і забезпечити проведення її швидкої корекції  в даної групи хворих.

    2. Електронейроміографічні динамічні показники дозволяють діагностувати (до появи болю) доклінічні форми невропатій і поліневропатій різного ґенезу, тим самим проводити лікування  в ранні терміни захворювання.

    3.Обстеження хворих в динаміці з різними формами поліневропатій вірогідно дозволяє встановити ефективність лікувальної тактики а також глибину ураження моторних чи сенсорних волокон, характер ураження і прогноз працездатності даної категорії хворих. 

     

    Література:

     

    1.Строков И.А., Баринов А.Н. клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии \\ Неврологический журнал. – 2001. - №6. – С.47-54.

    2.Строков И.А., Алексеев В.В., Айзенберг И. В., Володина А.В. Острая алкогольна плиневропатия \\ Неврологический журнал. – 2004. - №1. – С.45-50.

    3. Левин О.С. Полиневропатии \\ Клиническое руководство. – Медицинское информациооное агенство МИА. – 2006. – 491 С.

    4.Меркулова Д.М., Головки на О.В., Мерк улов Ю.А.  и соавт. Мультифокальная невропатия: особенности клинической картині и дифференциальная діагностика с болезнью мотонейрона \\ неврологический журнал. – 2003. – Т.8 (приложение 1). – С.41-44.

    5. Мищенко Т.С. Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний периферической нервной системы // Здоров’я України. – 2008 .- №7(1). - С.40-41.

    6. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. et al. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid \\ Diabetes Care, 2003. – V.26. – P. 770-776.

    7. Dyck P.J. Diabetic Radiculoplexus Neuropathies \\ In.Noseworthy J.H. (ed). Neurological therapeutics: principles and practice. Martin Dunitz, 2003. – P.2007-2010.

     

     

     

     

     

     


    просмотров:1950
    Поделится:
    --
    Geme15 сентября 2015 12:13
    That's an astute answer to a tricky qutieson
    Ваше Имя:
    Ваш E-Mail:
    Введите код: