• Главная
  • Новости
  • Форум неврологов
  • Образование
  • Специалисту
  • Пациенту
  • Где лечится
  • Вопрос неврологу

  • Опрос на сайте
    Насколько актуальная управляемая краниогипотермия при инсульте?
    Актуальна, при наличии аппарата для управляемой краниогипотермии
    Актуальна, мы ее уже используем
    Без нее справляемся и справляться будем
    Я не знаю, что это такое

    Видео
    АВТОРИЗАЦИЯ НА САЙТЕИспользуйте свой логин и пароль

    Традиционно, терапия данного болевого синдрома является комплексной и включает лекарственные средства и методы немедикаментозного лечения (массаж, мануальная терапия, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, лазеротерапия и др). Применяются инвазивные методики - лекарственные блокады включающие глюкокортикоиды, местные анестетики, в мышечные точки и суставы. Накоплен большой практический опыт применения простых анальгетиков, НПВС, мышечных релаксантов, антидепрессантов и местных анестетиков. Эффективность этих методик в лечении боли в спине, особенно невропатического характера, в большинстве случаев сомнительна, ориентируясь на принципы доказательной медицины (смотри таблицу).

    Таблица. Рекомендации по лечению боли в спине с точки зрения доказательной медицины

    Лечение Рекомендации Острые боли в спине Хронические боли в спине
    Самопомощь Сохранение обычной активности  +
    Заочное обучение пациентов
    Местные тепловые процедуры  
        Лекарственная терапия   Парацетамол 
    НПВС  +
    Миорелаксанты   
    Трициклические антидепрессанты   
    Бензодиазепины 
     Опиоиды
     Немедикаментозная терапия  Мануальная терапия
      ЛФК     +
       Массаж    +
       Акупунктура    +
      Йога     +
      Когнитивная поведенческая терапия     +
       Релаксация    +
       Интенсивная реабилитация    +

    Примечание: знаком «+» помечены рекомендации, имеющие степень доказательности «В» (т.е. оказывающие по крайней мере умеренный или малый положительный эффект при отсутствии серьезных побочных реакций). Ни один из методов лечения не имеет степень доказательности «А» (т.е. убедительные доказательства существенного положительного эффекта).

    Лекарственная терапия боли в спине должна быть комбинированной, учитывающей вклад ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов; иначе говоря, важнейшее значение имеет не только оценка структурных изменений в позвоночнике, но и выделение ведущих патофизиологических механизмов болей. В практическом плане целесообразно рассмотреть дифференцированный подход в фармакотерапии, учитывая структурные изменения, механизмы боли в спине и мишени воздействия лекарственных препаратов и выбора способа их введения.

    Стратегия медикаментозного лечения боли в спине, основанная на структурных изменениях:

    1. Необходимо выяснить, вызвана невропатическая боль отеком или преходящим сдавлением корешка, что проявляется периодичностью болевого синдрома, или есть место постоянной его компрессии. Если компрессия приходящая - целесообразно назначить местный анестетик (лидокаиновые пластины), опиоидный анальгетик и НПВС. В случае, если есть постоянная компрессия корешка нерва наиболее эффективны лидокаиновые пластины, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты.

    2. Если есть воспаление тканей, которые окружают межпозвонковый диск, или установлен фасеточный синдром эффективны НПВС. В то же время при воспалении внутренних отделов межпозвоночного диска НПВС малоэффективны, так как практически не проникают из крови в эти отделы (уместно напомнить, что в межпозвонковом диске, равно как и в других хрящевых тканях, кровеносные сосуды отсутствуют). В этом случае наилучшим выбором может быть опиоидный анальгетик, воздействующий на центральные механизмы болей. В случае переломов позвонков или при восстановления связанном с хирургическими операциями назначать НПВС нежелательно, так как они угнетают образование костной ткани.

    Стратегия лекарственной терапии, учитывая патофизиологию боли в спине.

    Аудит патофизиологических механизмов поможет более точно подобрать лекарственные препараты.
    1. При наличии очевидного воспалительного компонента следует рекомендовать НПВС. При явлениях аллодинии показаны пластины с лидокаином, антиконвульсанты и антидепрессанты. Данные средства можно применять при симпатических болях.
    2. При локальном мышечном гипертонусе эффективны миорелаксанты, при миофасциальном болевом синдроме - локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки.
    3. При постоянной активации NMDA-рецепторов страдает опосредованное ГАМК-ингибирование. Следовательно, препараты ГАМК-ергического действия потенциально могут быть эффективными для купирования болей. Среди антиконвульсантов можно выбрать топирамат и габапентин. Так же в эту группу можно добавить и баклофен, который обладает ГАМК-ергическим действием на спинальном уровне.

    Стратегия лекарственной терапии с учетом механизмов действия препаратов

    1. НПВС и опиоиды наиболее эффективны, когда определяются периферические поражения, так как первые воздействуют на каскад провоспалительных реакций, а вторые способны уменьшать поступление субстанции Р.
    2. Как уже упоминалось, в случае вовлечения в процесс нервных структур за пределами зоны непосредственного поражения могут быть полезны антиконвульсанты. Опиоидные препараты активно работают в области задних рогов спинного мозга, но при их применении возможно развитие толерантности, опосредованной активацией NMDA-рецепторов. Для избежания развития толерантности к опиоидным препаратам можно использовать трициклические антидепрессанты в малых дозах, которые способны частично блокировать NMDA-рецепторы.
    3. Агонисты ГАМК-рецепторов можно рекомендовать когда есть повышенная тревожность и/или нарушение сна (золпидем, бензодиазепины, ). Тревога и депрессия - постоянные «спутники» хронической боли, для их купирования можно использовать антидепрессанты (хороший профиль безопасности у сертралин, венлафаксин, эсциталопрам).

    Стратегия лечения боли в спине с учетом выбора способа введения препарата

    Многие препараты для лечения боли назначают перорально. Это часто может увеличить риск системных побочных эффектов, и со стороны ЦНС. В этом плане более рационально, применять препараты местно (например, пластины с лидокаином). Другой перспективный метод - использование трансдермальных систем с опиоидным анальгетиком (в частности, с фентанилом), обеспечивающих постепенное поступление средства пролонгированно. Внутримышечное и внутривенное применение лекарств обычно рекомендуют пациентам в стационаре. Редко имплантируют интратекальные помпы для регулярной инфузии баклофена и/или опиоидов в малых дозах. Это позволяет минимизирует нежелательные побочные эффекты, однако этот метод не получил расспространения, так как сама хирургическая процедура может вызвать осложнения.

    В заключение следует отметить, что в настоящее время главный принцип лечения боли в спине - рациональная полифармакотерапия. Купировать боли в спине с помощью только одного препарата удается далеко не во всех случаях. При назначении лекарственных препаратов важно соблюдать принцип баланса между их эффективностью и нежелательными эффектами, а при комбинации терапии - учитывать фармакокинетику и возможность их взаимодействия.

    Использован материал "Неврология. Национальное руководство России"


    просмотров:7613
    Поделится:
    --
    Janitka26 января 2016 03:06
    Иглорефлексотерапия – тоже один из типов неврологического лечения, успешно борется с нарушениями общей функциональности ЦНС. Так же в совмещении с иглоукалыванием положительно воздействуют методы физиолечения.
    Ваше Имя:
    Ваш E-Mail:
    Введите код: