• Главная
  • Новости
  • Форум неврологов
  • Образование
  • Специалисту
  • Пациенту
  • Где лечится
  • Вопрос неврологу

  • Опрос на сайте
    Насколько актуальная управляемая краниогипотермия при инсульте?
    Актуальна, при наличии аппарата для управляемой краниогипотермии
    Актуальна, мы ее уже используем
    Без нее справляемся и справляться будем
    Я не знаю, что это такое

    Видео
    АВТОРИЗАЦИЯ НА САЙТЕИспользуйте свой логин и пароль
    Неврологический портал » Стандарты оказания медицинской помощи в неврологии » Протоколи надання медичної допомоги потерпілим з поєднаною черепно-мозковою травмою в непрофільних лікувальних установах

    Протоколи надання медичної допомоги потерпілим з поєднаною черепно-мозковою травмою в непрофільних лікувальних установах

    Стандарты оказания медицинской помощи в неврологии

    МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

    НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

     

     

    Протоколи

    надання медичної допомоги потерпілим

    з поєднаною черепно-мозковою травмою

    в непрофільних лікувальних установах

     

    2010


    Авторський колектив:

    Педаченко Є.Г.   – заслужений діяч науки і техніки, член-кореспондент АМН України, керівник відділу нейротравми ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», докт. мед. наук, професор;

    Хвисюк М.І.      – заслужений діяч науки і техніки, професор кафедри травматології, вертебрології і анестезіології ХМАПО, докт. мед. наук, професор;

    Ніконов В.В.     – завідувач кафедрою медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО, докт. мед. наук, професор;

    Чернов О.Л.      – доцент кафедри медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО, канд. мед. наук, доцент;

    Феськов О.Е.     – доцент кафедри медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО, канд. мед. наук, доцент;

    Ринденко С. В. – доцент кафедри медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО, канд. мед. наук, доцент;

    Гук А.П.            – старший науковий співробітник відділу нейротравми ДУ «Інститут нейро­хірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», канд. мед. наук;

    Гунько Б.В.       – завідувач центром екстреної медичної допомоги та медицини катастроф ОКЛ ЦЕМДіМК;

    Белецькій О.В. – головний позаштатний спеціаліст, лікар анестезіолог  управління охорони здоров’я Департаменту охорони здоров’я  та соціальних питань Харківської міської державної адміністра­ції, асистент кафедри анестезіології ХМАПО, канд. мед. наук.

     

    Протоколи надання медичної допомоги потерпілим із поєднаною черепно-мозковою травмою у непрофільних лікувальних установах розроблені авторським колективом ДУ «Інститут нейро­хірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України» і Харківської медичної академії післядипломної освіти на виконання галузевої науково-технічної програми МОЗ і АМН України «Медична допомога при че­репно-мозковій травмі» на 2007–2012 рр. та є фрагментом розділу програми «Осо­б­ливості діагностики та лікувальної тактики в потерпілих із поєднаною ЧМТ».

    Перегляд та оновлення наведених матеріалів проводяться відповідно до досягнень медичної науки та розвитку нових медичних технологій, але не рідше, ніж кожні п’ять років. Питання, побажання, зауваження та пропозиції прохання надсилати за адресами:

    • 04050, м. Київ, вул. П. Майбороди, 32, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ро­моданова НАМН України», відділ нейротравми, E‑mail: a.huk@meta.ua;
    • 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58, Харківська медична академія післядип­ломної освіти, Е-mail: chernov65@bk.ru; feskov@mail.ru.

     

    ЗМІСТ

     

    СПИСОК СКОРОЧЕНЬ.................................................................................. 4

    Вступ............................................................................................................. 5

    Протокол 1.  Надання медичної допомоги в непрофільних лікуваль­них установах ІІ рівня потерпілим у термінальному стані............................................ 9

    Протокол 2. Надання медичної допомоги в непрофільних ліку­валь­них установах ІІ рівня потерпілим зі ПЧМТ на фоні нестабільної гемодинаміки...... 13

    Протокол 3. Надання медичної допомоги в непрофільних лікуваль­них установах ІІ рівня потерпілим зі ПЧМТ на фоні стабільної гемодинаміки......... 24

     

     


    СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

     

    АТ

    артеріальний тиск

    ВАП

    вентиляторноасоційована пневмонія

    ВЧТ

    внутрішньочерепний тиск

    ДВЛ

    допоміжна вентиляція легенів

    ЕКГ

    електрокардіографія

    ЕхоЕГ

    ехоенцефалографія

    ЗМС

    закритий масаж серця

    ІТ

    інтенсивна терапія

    ІТТ

    інфузійно-трансфузійна терапія

    КОС

    кислотно-основний стан

    КП

    кольоровий показник (аналіз крові)

    КТ

    комп'ютерна томографія

    МКХ-10

    міжнародна класифікація хвороб 10

    мм рт. ст.

     міліметри ртутного стовпа

    МРТ

    магнітно-резонансна томографія

    НПЗП

    нестероїдні протизапальні препарати

    ОГК

    органи грудної клітки

    ОЧП

    органи черевної порожнини

    ПЧМТ

    поєднана черепно-мозкова травма

    САТ

    середній артеріальний тиск

    СисАТ

    систолічний артеріальний тиск

    ТБД

    трахеобронхіальне дерево

    ТМО

    тверда мозкова оболонка

    УЗД

    ультразвукове дослідження

    ЦВТ

    центральний венозний тиск

    ЦРЛ

    центральна районна лікарня

    ЧДР

    частота дихальних рухів

    ЧМТ

    черепно-мозкова травма

    ЧСС

    частота серцевих скорочень

    ШВЛ

    штучна вентиляція легенів

    ШВХ

    шийний відділ хребта

    ШКГ

    шкала ком Глазго

    ШМД

    швидка медична допомога

    FiO2

    вміст кисню в дихальній суміші

    РаO2

    парціальний тиск кисню в артеріальній крові

    РаСO2

    парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові

    SаO2

    сатурація артеріальної крові, що визначена методом пульсоксіметрії

    TS

    Trauma Score (шкала ушкоджень)

     


    ВСТУП

     

    В основі організації медичної допомоги при черепно-мозковій травмі – принцип швидкої та кваліфікованої доставки потерпілого в нейрохірургічне відділення. На сьогоднішній день обов'язковою складовою спеціалізованої нейрохірургічної допомоги є не тільки цілодобова наявність лікаря-нейрохірурга, але й можливість проведення в будь-який час доби повноцінного обстеження постраждалого. Без можливості цілодобового проведення комп'ютерної томографії акредитація нейрохірургічного відділення неможлива (наказ МОЗ України від 01.03.2004 р. №108). Результати комп'ютерної томографії (наявність патологічних вогнищ, їх локалізація, вид, кількість, об’єм, положення серединних структур мозку та ін.) є визначальними при формуванні тактики лікування.

    При поєднаній черепно-мозковій травмі (ПЧМТ) потреба в адекватній діагностиці значно зростає. Це обумовлено малою інформативністю клінічних симптомів, різноманітним і множинним характером ушкоджень, взаємообтя­жую­чим впливом поєднаної травми, тяжкістю стану. Ургентної нейрохірургічної допомоги потребують хворі з політравмою, навіть якщо ЧМТ не є домінуючою або носить імовірний характер. У зв'язку з цим, госпіталізацію потерпілих з ПЧМТ необхідно проводити в нейрохірургічні відділення на базі багато­профільних лікарень або центри політравми, де існує можливість проведення реанімації та надання спеціалізованої корекції позачерепних ушкоджень.

    Подібна організація надання допомоги при ПЧМТ дає гарні результати, але на сьогоднішній день можлива тільки в обласних центрах і великих містах. У переважній більшості випадків допомога при ПЧМТ надається в непрофільних лікувальних установах, де відсутні умови для надання спеціалізованої нейрохірургічної допомоги (відсутність нейрохірурга, комп'ютерної томографії). Виїзд лікаря-нейрохірурга по лінії центру екстреної допомоги і можливе оперативне втручання на місці вирішує проблему тільки частково, тому що операція носить відстрочений характер (затримується до прибуття консультанта) і виконується в умовах діагностичного мінімуму. Формування лікувальної тактики без даних КТ-візуалізації не дозволяє визначати даний вид надання допомоги потерпілим зі ПЧМТ як спеціалізований.

    Очевидно, що поділ єдиного лікувального процесу та збільшення кількості етапів медичної допомоги негативно впливає на стан, перебіг, кінцевий результат патологічного процесу. Оптимальний варіант – одноетапне транспортування потерпілих зі ПЧМТ бригадою ШМД із місця події у відділення політравми. Однак це можливо в межах міста і території прилягаючих районів до 30–50 км. Евакуація потерпілих з віддалених районів (від 50 км до 200–300 км і більше) можлива у два етапи – до опорного пункту санавіації (ЦРЛ у районах із чисельністю населення більше 50 000), і потім у спеціалізоване відділення політравми. Провести одноетапне транспортування потерпілого з місця події у віддаленому районі досить проблематично. Для надання адекватного лікування під час транспортування протягом 2–3 годин, як правило, не вистачає запасу засобів і можливостей лінійного санітарного транспорту. Триваюча кровотеча, неадекватна санація верхніх дихальних шляхів, недостатня респіраторна підтримка, неповноцінна інфузійна терапія можуть бути фатальними для життя хворого. У цьому випадку доцільна етапна госпіталізація в непрофільну лікувальну установу ІІ рівня (оптимально ЦРЛ – опорний пункт центра екстреної допомоги) для відновлення життєво важливих функцій, виконання невідкладних втручань (операції за життєвими показами) і комплексу заходів інтенсивної терапії. При стабільному стані проводиться підготовка потерпілих до евакуації – усунення недоліків раніше наданої допомоги (виправлення пов'язок, корекція транспортної іммобілізації, забезпечення адекватної інфузійної і симптоматичної терапії) організація транспортування реанімобілем у супроводі лікаря-реаніма­толога. У випадку крайнього ступеня тяжкості потерпілого, транспортування відкладається для виконання термінових хірургічних втручань і стабілізації вітальних функцій.

    Основною лікувальною доктриною ПЧМТ у непрофільних лікувальних установах ІІ рівня є максимально швидке переведення потерпілого у спеціа­лізований нейрохірургічний стаціонар. При неможливості транспортування потерпілого через тяжкість стану та/або тяжкі позачерепні ушкодження, виконуються оперативні втручання за життєвими показаннями в повному або скороченому обсязі, і заходи щодо попередження вторинного ушкод­ження мозку, обумовленого крововтратою, гіпоксією і зниженням перфузії головного мозку.

    Дані протоколи призначені для визначення послідовності та обсягу надання медичної допомоги потерпілим із поєднаною черепно-мозковою травмою в непрофільних лікувальних установах ІІ рівня. До подібних стаціонарів відно­сяться центральні районні лікарні (ЦРЛ) і спеціалізовані клініки хірургічного профілю (хірургія, травматологія, урологія, гінекологія, офтальмологія та ін.) які за структурою, штатом та табельним оснащенням аналогічні ЦРЛ, і де існує можливість надання кваліфікованої та деяких видів спеціалізованої медичної допомоги.

     Основними вимогами до непрофільних лікувальних установ ІІ рівня є:

    • за структурою – наявність реанімаційного блоку (реанімаційні ліжка), операційного блоку, відділення хірургічного профілю (хірургія, травматологія, урологія, гінекологія, офтальмологія, ін.), рентген­відділення (рентгенкабінет), лабораторії;
    • за штатом – ургентне чергування лікаря хірургічного профілю, реаніматолога, терапевта, лікаря-лаборанта й рентгенолога в стаціонарі або вдома (можливість цілодобового проведення оперативного втручання, терапевтичних заходів, лабораторного та рентгенологічного обстеження).

    У непрофільних лікувальних установах первинного рівня (поліклініки, амбулаторії та ін.), де надання кваліфікованої допомоги неможливе через відсутність необхідних для цього умов, медичну допомогу надають в обсязі лікарської допомоги і керуються протоколами надання медичної допомоги потерпілим із поєднаною черепно-мозковою травмою на догоспітальному етапі.

    Відмінні риси протоколів надання медичної допомоги потерпілим із поєднаною черепно-мозковою травмою в непрофільних лікувальних установах ІІ рівня:

    • в основі формування протоколів лежить оцінка ступеня порушення вітальних функцій і рівня свідомості; у зв'язку з обмеженими діагностичними можливостями даного етапу ступінь порушення свідомості є основним критерієм оцінки тяжкості ЧМТ;
    • в протоколах наведено мінімально необхідний (обов'язковий) і додат­ко­вий обсяг обстеження з урахуванням різної комплектації непрофільних лікувальних установ ІІ рівня лікувально-діагностичною апаратурою, особливостей штатного розкладу стаціонару та фактора часу;
    • відповідність запропонованих методів діагностики і лікування табельному оснащенню непрофільних лікувальних установ ІІ рівня (наказ МОЗ України від 05.06.1998 р. №153 "Про затвердження табелів оснащення виробами медичного призначення структурних підрозділів закладів охорони здоров'я", зі змінами й доповненнями, внесеними наказом МОЗ України від 11.04.2005 р. № 158 );
    • урахування фактора часу – своєчасність і відповідність обсягу діагностичних і лікувальних заходів при збільшенні тривалості перебування пацієнта в непрофільній лікувальній установі;
    • відповідність запропонованих діагностичних і лікувальних методів обсягу професійної підготовки фахівців згідно із штатним розкладом (наказ МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охороні здоров'я");
    • протоколи відповідають найбільш частим і потенційно небезпечним для здоров'я й життя клінічним ситуаціям;
    • перелік протоколів обмежений станами, при яких діагностичні та лікувальні заходи мають специфічні особливості.

    При формуванні кожного протоколу враховували наступні фактори:

    • умови надання медичної допомоги;
    • відповідність МКХ-10;
    • критерії групи (тяжкість стану, обов'язкові та додаткові критерії, що характеризують клінічну групу);
    • обсяг мінімально необхідних і додаткових діагностичних заходів з урахуванням оснащеності стаціонару та фактора часу;
    • обсяг мінімально необхідних лікувальних заходів відповідно до табель­ного оснащення стаціонару і максимально можливих при додатковій комплектації;
    • критерії ефективності та очікувані результати лікування;
    • вимоги до екстреного транспортування.

     


    Протокол 1. НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В НЕПРО­ФІЛЬ­НИХ ЛІКУВАЛЬНИХ УСТАНОВАХ ІІ РІВНЯ ПОТЕРПІЛИМ У ТЕРМІНАЛЬНОМУ СТАНІ

     

    Протокол 1 регламентує порядок і обсяг надання медичної допомоги потерпілим у термінальному стані. Характерними рисами даної категорії потерпілих є вкрай тяжкий стан із грубим порушенням вітальних функцій. В основі лікувально-діагностичних заходів є первинний огляд, оцінка життєвих функцій організму й проведення реанімаційної допомоги за алгоритмом АВС.

     

    Умови надання медичної допомоги: непрофільна лікувальна установа (реанімаційна палата, операційна).

     

    Код по МКХ-10:

    • T79.4 (травматичний шок);
    • S06.9 (неуточнена ЧМТ).

     

    Критерії групи:

    тяжкість стану

    • термінальний стан (TS 3- 4 бали).

    обов'язкові

    • наявність хоча б однієї ознаки життя (дихальні рухи, пульс, фотореакція, анізокорія) та/або відсутність очевидних ознак біологічної смерті.

    додаткові

    • очевидні ознаки ЧМТ або грубе порушення свідомості (термінальна кома, ШКГ 3 бали);
    • очевидні або імовірні ознаки травматичного шоку;
    • очевидні або імовірні ознаки позачерепних ушкоджень.

     

    Загальні положення:

    • проведення реанімаційних заходів очолює реаніматолог-анестезіолог;
    • огляд потерпілого проводиться бригадою фахівців із залученням лікарів-консультантів;
    • у випадку летального результату констатація смерті мозку проводиться у складі консиліуму, відповідно до протоколу про можливе донорство та трансплантацію органів. Лабораторні показники мають не тільки клінічну значимість, але й необхідні для юридичної оцінки даного випадку травми.

     

    Штатний розклад фахівців:

    • режим роботи - ургентний (цілодобовий).

    Лікарський персонал

    мінімально

    необхідний

    додатковий

    консультанти за показаннями:

    – реаніматолог-

    анестезіолог

    – лаборант.

    – хірург

    – травматолог;

    – терапевт;

    – невропатолог;

    – стоматолог;

    – рентгенолог;

    – гінеколог;

    – педіатр;

    – отоляринголог;

    – окуліст.

     

    Збір анамнезу та оцінка механогенезу травми

    уточнення обставин події (зі слів супровідних і співробітників швидкої допомоги):

    • відтворення хронології й механізму травми (місце розташування, висота, швидкість, подушки й ремені безпеки, ін.);
    • паспортних даних потерпілих, очевидців, представників рятувальної служби й співробітників правопорядку; номера реєстрації транспортних засобів.

    уточнення анамнезу (зі слів супроводжуюних і родичів):

    • схильність до алергії;
    • соматична патологія й прийняті в цей час медикаменти;
    • останній прийом їжі;
    • перенесені захворювання;
    • події, що передують нещасному випадку;
    • інвазивне лікування за останні 6 місяців.

     

    Діагностика: покрокова у відповідності із алгоритмом "АВС" паралельно з виконанням реанімаційних заходів

     

    На відміну від догоспітального етапу й непрофільних установ первинного рівня, обсяг діагностичних заходів розширюється після виведення хворого з термі­нального стану (забезпечення функції зовнішнього дихання на тлі збереженої скорочувальної функції серця) до обсягу, що відповідає Протоколу 2

     

    Лікування: виконуються тільки реанімаційні заходи та тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, оперативні втручання – відстрочені.

     

    етап A - ВІДНОВЛЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

     

    мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

    • дослідження пульсу на сонних артеріях;
    • виявлення дихальних рухів і ознак руху повітря через ніс і рот.

    додаткові діагностичні заходи:

    • визначення рівня свідомості;
    • дослідження пульсу на периферичних артеріях;
    • визначення частоти дихальних рухів;   
    • вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
    • аускультація легенів.

    Діагностичні критерії

    Діагностика:

    критерії тяжкості стану:

    • ЧДР - не визначаються або одиничні рухи;
    • пульсація сонних артерій не визначається;
    • систолічний АТ не визначається;
    • термінальна кома, ШКГ 3 бали.

    очевидні і імовірні ознаки непрохідності дихальних шляхів:

    • відсутність рухів грудної клітки, надчеревної області, гортані;
    • відсутність ознак руху повітря через ніс і рот;
    • виражена блідість слизових оболонок і шкірних покривів (при первинній зупинці дихання - їх ціаноз);
    • кровотеча з ротової порожнини, носу;
    • екстракція зубів, зсув зубних протезів, порушення прикусу;
    • патологічна рухливість альвеолярного відростка;
    • обличчя забруднено блювотними масами.

    ознаки грубого порушення свідомості:

    • хворий не виконує інструкції;
    • на больовий подразник не відкриває очі;
    • на больовий подразник відсутня мовна реакція;
    • на больовий подразник відсутня рухова реакція.

     

    Клінічна смерть починається з моменту припинення діяльності ЦНС, кровообігу й дихання. На встановлення діагнозу клінічної смерті повинно бути витрачено не більше 8- 10 секунд.

     

    Лікування:

    до початку проведення реанімації необхідно фіксувати:

    • час першого огляду (Т1);
    • час початку реанімаційних заходів (Т2).

    мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів [1]:

    • мануальні прийоми: закидання голови й виведення нижньої щелепи;
    • огляд і санація ротової порожнини;
    • інтубація трахеї (через рот або через ніс) [2];
    • трахеостомія.

     

     

    етап В - ВІДНОВЛЕННЯ ДИХАННЯ

    Діагностика:

    мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

    • виявлення дихальних рухів і ознак руху повітря через ніс і рот;
    • виявлення ознак пневмомедіастинуму й пневмотораксу;
    • дослідження пульсу на сонних артеріях;

    додаткові діагностичні заходи:

    • визначення рівня свідомості;
    • дослідження пульсу на периферичних артеріях;
    • визначення частоти дихальних рухів;   
    • вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
    • аускультація легенів;
    • пункція плевральної порожнини (при підозрі на напружений пневмоторакс);
    • пульсоксиметрія.

     

    Діагностичні критерії

    критерії тяжкості стану:

    • дихальні рухи - не визначаються або є одиничні рухи;
    • пульсація сонних артерій не визначається;
    • систолічний АТ не визначається;
    • термінальна кома, ШКГ 3 бали.

    очевидні і імовірні ознаки пневмомедіастинуму та пневмотораксу:

    • підшкірна емфізема верхніх відділів тулуба;
    • набрякання шийних вен;
    • одутлість обличчя;
    • підшкірні крововиливи в шкіру верхньої половини тулуба й у склери;
    • відсутність дихання або його ослаблення з боку ураження;
    • зсув серця убік протилежний пневмотораксу.

    очевидні і імовірні ознаки ушкодження верхньо-шийних сегментів спинного мозку:

    • відсутність реберного й діафрагмального дихання;
    • тетраплегія за центральним типом;
    • параліч м'язів шиї за периферичним типом;
    • відсутність всіх видів чутливості нижче рівня ушкодження;
    • порушення функції тазових органів;

    очевидні і імовірні ознаки ушкодження базально-стовбурних структур головного мозку:

    • пригнічення свідомості до рівня сопору або коми; 
    • наявність назальної або отоліквореї;
    • виражена анізокорія або двосторонній мідріаз;
    • пригнічення або відсутність реакції зіниць на світло;
    • тонічний множинний спонтанний ністагм;
    • грубий парез погляду нагору;
    • грубо виражені двосторонні патологічні знаки;
    • дисоціація менінгеальних симптомів;
    • зниження м'язового тонусу й рефлексів по осі тіла, або м'язова атонія та арефлексія.

     

    Лікування:

    мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів:

    • проведення штучної вентиляції легенів (при відсутності напруженого пневмотораксу або після його усунення) збагаченою киснем дихальною сумішшю FіО2 – 0,4–0,5;
    • торакоцентез, дренування плевральної порожнини (при виявленні пневмо­тораксу) та/або переднього середостіння (при виявленні пневомедіасти­нуму).

     

    Залежно від чинника, що викликав порушення дихання, змінюється обсяг і черговість лікувальних заходів. Пригнічення дихання може бути пов'язане з порушенням функції базально-стовбурних структур головного мозку та верхньо-шийних сегментів спинного мозку, ушкодженням апарату зовнішнього дихання. Принципове значення має наявність інтраторакальних ускладнень з розвитком пневмомедіастинуму або пневмотораксу. У подібних випадках штучна вентиляція легенів здійснюється паралельно з торакоцентезом, дренуванням середостіння або плевральної порожнини.

     

    етап С – ВІДНОВЛЕННЯ КРОВООБІГУ

    Діагностика:

    мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

    • дослідження пульсу на сонних артеріях;
    • дослідження пульсу на периферичних артеріях;
    • вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
    • зняття та аналіз ЕКГ;
    • пульсоксиметрія

    додаткові діагностичні заходи:

    • визначення рівня свідомості;
    • установка сечового катетеру та контроль діурезу;
    • установка шлункового зонду та евакуація шлункового вмісту;
    • ЕКГ- і АТ- моніторинг;
    • визначення групи крові та резус-фактора;
    • загальноклінічний експрес-аналіз крові (еритроцити, гематокрит, кольоровий показник);
    • визначення глюкози в крові;
    • визначення алкоголю в крові.

     

    Діагностичні критерії

    провісники зупинки кровообігу:

    • зниження СисАТ менш 60 мм.рт.ст.;
    • виражена брадикардія (менш 40 в 1 хв.);
    • виражена тахікардія з аритмією і шлуночковими екстрасистолами;
    • різке сповільнення передсердно-шлуночкової провідності, (особлива наявність повної атриовентрикулярної блокади).

    ознаки зупинки кровообігу:

    • відсутність свідомості;
    • зупинка дихання;
    • розширення зіниць;
    • відсутність пульсу на магістральних артеріях;
    • блідість слизових оболонок і шкірних покривів (при первинній зупинці дихання - їх ціаноз);
    • тотальна атонія (їй може передувати короткий напад судом).

     

    Лікування:

    мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів:

    • мануальний прийом - закритий масаж серця;
    • електрична дефібриляція;
    • електрична кардіоверсія;
    • забезпечення центрального венозного доступу;
    • інтенсивна терапія.

     

    При відсутності пульсу на стегновій або сонній артерії починають із ЗМС, незалежно від того, який вид зупинки кровообігу підозрюють у потерпілого. Співвідношення ЗМС у дорослих: ІВЛ - 4:1. Критеріями вірності проведення й ефективності ЗМС є передача рухів, що масажують, у вигляді пульсу на променеву артерію, зменшення ступеня ціанозу шкіри і слизових оболонок. Звуження зіниці можна чекати, якщо не вводився атропін або адреналін. Якщо серцебиття не відновлюється – внутрішньосерцево або через ендотрахеальну трубку вводять адреналін.

     

    Транспортування

    • припустиме після виведення з термінального стану в межах стаціонару з обмеженнями (тільки в операційну або реанімаційну палату).

     

    Критерії ефективності й очікувані результати лікування

    • відновлення самостійного дихання або ефективна ШВЛ;
    • відновлення серцевої діяльності та/або відновлення пульсу на магістральних артеріях.

     

     


    Протокол 2. НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В НЕПРОФІЛЬНИХ ЛІКУВАЛЬНИХ УСТАНОВАХ ІІ РІВНЯ ПОТЕРПІЛИМ З ПЧМТ НА ФОНІ НЕСТАБІЛЬНОЇ ГЕМОДИНА­МІКИ

     

    Протокол 2 регламентує порядок і обсяг надання медичної допомоги потерпілим з очевидною або імовірною ПЧМТ, при неможливості їхнього транспортування в спеціалізоване відділення без екстреної корекції життєвонебезпечних ускладнень (усунення дихальної недостатності, зупинка зовнішньої та/або внутрішньої кровотечі). Характерними рисами даної категорії потерпілих є тяжкість стану й порушення свідомості. Відсутність продуктивного контакту з пацієнтом, невірогідність скарг і анамнезу знижує інформативність фізикального дослідження. Основу діагностики становлять інструментальні методи. Діагностичні заходи виконуються одночасно з лікувальними маніпуляціями (зупинка зовнішньої кровотечі, дренування плевральної порожнини та/або переднього середостіння, інтубація трахеї або трахеостомія, ШВЛ).

     

    Умови надання медичної допомоги: непрофільна лікувальна установа (операційна).

    Код по МКБ-10:

    • T79.4 (травматичний шок);
    • S06.9 (неуточнена ЧМТ).

    Критерії групи:

    тяжкість стану:

    • тяжкий (TS 8-12 балів);
    • украй тяжкий (TS 5-7 балів).

    обов'язкові:

    • Сис. АТ менш 90 мм.рт.ст.[3];
    • порушення свідомості (якісне та/або кількісне порушення свідомості за ШКГ менш 15 балів).

    додаткові:

    • ознаки дихальної недостатності (ЧДР більше 30 або менш 10 хв.);
    • зовнішня кровотеча;
    • очевидні або імовірні ознаки внутрішньої кровотечі;
    • очевидні або імовірні ознаки спинальної травми;
    • очевидні ознаки тяжкої ЧМТ;
    • ЧСС менш 51–59 або більше 81–100 уд./хв.;
    • ЕКГ - порушення ритму, фібриляція шлуночків.

     

    Загальні положення:

    • огляд потерпілого проводиться бригадою фахівців із залученням лікарів-консультантів;
    • керувати лікувально-діагностичним процесом повинен лікар хірургічної спеціальності, що має досвід лікування травми.

     

    Штатний розклад фахівців:

    • режим роботи - ургентний (цілодобовий).

     

    Лікарський персонал

    мінімально необхідний

    додатковий

    консультанти за показаннями:

    – хірург,

    – реаніматолог-

    анестезіолог,

    – рентгенолог;

    – лаборант

    – травматолог;

    – невропатолог;

    – терапевт;

    – стоматолог;

    – лікар УЗД- діагностики;

    – гінеколог;

    – педіатр;

    – отоларинголог;

    – окуліст.

     

     

    ОБСТЕЖЕННЯ ПОТЕРПІЛИХ У МІНІМАЛЬНО НЕОБХІДНОМУ ОБСЯЗІ ПОВИННЕ ПРОВОДИТИСЯ ПРОТЯГОМ ПЕРШОЇ ГОДИНИ З МОМЕНТУ НАДХОДЖЕННЯ ПОТЕРПІЛОГО В СТАЦІОНАР

     

    Збір анамнезу та оцінка механогенезу травми

    уточнення обставин події (зі слів пацієнта, осіб, що супроводжують, та співробітників швидкої допомоги):

    • можлива причина та вид події;
    • кількість потерпілих і потреба у додаткових силах;
    • відтворення хронології та механізму травми (місце розташування, висота, швидкість, подушки та ремені безпеки, ін.);
    • паспортних даних потерпілих, очевидців, представників і рятувальної служби й співробітників правопорядку; номера реєстрації транспортних засобів.

    уточнення анамнезу (зі слів пацієнта, осіб, що супроводжують, та родичів):

    • схильність до алергії;
    • соматична патологія й прийняті в цей час медикаменти;
    • останній прийом їжі;
    • перенесені захворювання;
    • події, що передують нещасному випадку;
    • інвазивні методи лікування за останні 6 місяців.

     

    Діагностика: у потерпілих із грубим порушенням свідомості на фоні гіпотензії мета діагностичних заходів зводиться до виявлення ступеня порушень гемодинаміки й функції зовнішнього дихання, виявлення джерел кровотечі, травматичних внутрішньочерепних об’ємів.


    Діагностичні заходи

    мінімально необхідні

    додаткові

    Клінічний огляд

    • візуальний огляд потерпілого без одягу (поза, грубі деформації, зовнішні ушкодження);    
    • дослідження пульсу;
    • визначення частоти дихальних рухів;
    • вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
    • визначення рівня свідомості;
    • визначення стабільності грудної клітки, виявлення підшкірної емфіземи, аускультація легенів;
    • огляд очних яблук (розмір і симетричність зіниць, наявність фотореакції, руху очних яблук, фіксація погляду);
    • визначення стабільності тазу, пальпація кінцівок і хребта, визначення можливості пасивних рухів у великих суглобах;
    • дослідження пульсації дистальніше місця ушкоджень на кінцівках;
    • пальпація, перкусія й аускультація живота.
    • · наявність парезів і порушень чутливості;
    • · перкусія грудної клітки;
    • · виявлення патологічних знаків і оболонкових симптомів;
    • · запах алкоголю з рота.
     

    маніпуляції

    • вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
    • санація трахеї - оцінка вмісту;
    • установка сечового катетера - візуальна оцінка сечі й контроль діурезу;
    • установка шлункового зонду - візуальна оцінка шлункового вмісту.
    • · пункція плевральної порожнини;
    • · пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

     

     

    лабораторне обстеження

    • загальноклінічний експрес-аналіз крові (еритроцити, гематокрит, кольоровий показник);
    • визначення групи крові й резус-фактора;
    • час згортання крові за Лі-Уайтом;
    • визначення глюкози в крові;
    • визначення алкоголю в крові.   

     

    • загальноклінічний (розгорнутий) аналіз крові;
    • біохімічний аналіз крові (загальний білок, сечовина, креатинін, білірубін та ін.);
    • загальноклінічний аналіз сечі;
    • кислотно-основний стан (КОС);
    • електроліти крові (натрій, калій та ін.);
    • коагулограма.

    інструментальне обстеження

    • реєстрація електрокардіограми, оцінка отриманих даних;
    • Ro"- гр. черепа у прямій і боковій проекціях;
    • Ro"- гр. шийного відділу хребта (бокова проекція);
    • Ro"- гр. грудної клітки;
    • Ro"- гр. таза.  

     

    • ЕКГ і АТ-моніторинг;
    • пульсоксіметрія;
    • ЕХО-ЕГ;
    • Ro"- гр. шийного відділу хребта (пряма проекція, зубоподібний відросток С2-хребця через відкритий рот);
    • Ro"- гр. черепа: тангенціальні, передня та задня напіваксіальні проекції (за показаннями);
    • Ro"- гр. грудного та поперекового відділу хребта (за показаннями);
    • Ro"- гр. трубчастих кісток хребта (за показаннями);
    • Ro"-гр. сечового міхура з контрастом хребта (за показаннями);
    • УЗД органів черевної порожнини та заочеревинного простору;
    • бронхоскопія;
    • фіброгастродуоденоскопія.

    операційне обстеження

    • лапароцентез або діагностична мінілапаротомія (при рубцевих змінах передньої черевної стінки)
    • діагностична краніотомія.
    • відеолапароскопія;
    • відеоторакоскопія.
     
         

     

    Інвазивні методи діагностики

    Діагностичний метод

    Показання

    Примітки

    плевральна пункція

    - видима деформація грудної клітки;

    - флотація реберного фрагменту під час акту дихання;

    - підшкірна емфізема шиї, обличчя, груди;

    - наявність проникаючої рани грудної клітки,

    - кривава піна з порожнини рота, носа, рани;

    - різке ослаблення або відсутність дихання з одного або обох боків;

    - тимпаніт з боку поразки (пневмоторакс);

    - кровохаркання;

    - ЧДР більше 30 або менш 10 хв.;

    - участь допоміжної мускулатури;

    - патологічний тип дихання;

    - ціаноз шкірних покривів, акроціаноз.

     

    пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви;

    - виявлення патологічних симптомів при фізикальному дослідженні живота;

    - місце дії травмуючого фактору в області живота;

    - зовнішні ушкодження на передній та бічній стінці живота;

    - ознаки ушкодження нижніх ребер;

    - грубе порушення свідомості (кома, ШКГ менш 6 балів) у потерпілих з прикладенням травмуючого фактору в області живота;

    - спинальна травма з тетраплегією або нижньою параплегією;

    - ознаки артеріальної гіпотензії (СисАТ менш 60 мм.рт.ст.).

     

    лапароцентез, перитонеаль­ний лаваж

    - виявлення патологічних симптомів при фізикальному дослідженні живота;

    - місце дії травмуючого фактору в області живота;

    - зовнішні ушкодження на передній й бічної стінці живота;

    - ознаки ушкодження нижніх ребер;

    - грубе порушення свідомості (кома, ШКГ менш 6 балів) у потерпілих з вірогідним прикладенням травмуючого фактору в області живота;

    - спинальна травма з тетраплегією або нижньою параплегією;

    - ознаки артеріальної гіпотензії (СисАТ менш 60 мм.рт.ст.).

     

    - виконання лапароцентезу обов'язково не тільки при явному, але та потенційно можливому внутрішньочеревному ушкодженні;

    - внутрішньочеревний катетер, що використовувався для перитонеального лаважу, необхідно фіксувати до шкіри та надалі використовувати для динамічної оцінки виділень із черевної порожнини.

    Діагностичний метод

    Показання

    Примітки

    діагностична (експлоратив­на) лапаротомія

    - неможливість виконання лапароцентезу;

    - наявність післяопераційних рубців у середніх відділах живота та в області живота після раніше перенесених операцій на органах черевної порожнини;

    - вагітність (строк більше 8 тижнів).

     

    діагностична краніотомія

    - грубе порушення свідомості (кома, ШКГ менш 6 балів) у потерпілих з невідомим або травматичним анамнезом.

    фрезеві отвори накладають:

    - з боку, протилежного половині тіла з пірамідною недостатністю;

    - з боку анізокорії;

    - з боку перелому черепа, у місці його перетинання з судинами ТМО;

    - в області рани або місця ушкодження м'яких тканин голови;

    - при відсутності зазначених ознак у класичних точках відповідно до схеми Кренлейна-Брюсової

    пошукові пункції речовини мозку

    - набряк головного мозку і його пролабірування в кістковий дефект

    - не глибше 5–6 см (відповідно до розподілів на мозковій канюлі);

    - не більш, ніж у трьох напрямках

     


     

    ДИНАМІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ПОТЕРПІЛИМ ПРОВОДИТЬСЯ ПРИ ЯКІСНОМУ ТА/АБО КІЛЬКІСНОМУ ПОРУШЕННІ СВІДОМОСТІ

    6 БАЛІВ І БІЛЬШЕ ПО ШКГ

     

     

    Динамічний моніторинг являє собою неврологічне обстеження пацієнта й проведення ЕхоЕГ з моменту надходження не рідше ніж:

    -       кожні 30 хвилин протягом перших 2 годин;

    -       щогодини протягом наступних 4 годин;

    -       кожні 2 години протягом наступних 6 годин;

    -       через кожні 4 години до моменту переведення або операції.

     

    Лікування: реанімаційно-анестезіологічні заходи є продовженням комплексу заходів, початих на догоспітальному етапі; за життєвими показами виконуються екстрені та термінові хірургічні втручання; комплекс протишокових заходів проводиться з урахуванням особливостей травматичної хвороби, спрямований на лікування й профілактику вторинного ішемічного ушкодження, запобігання розвитку поліорганної недостатності, гнійно-запальних ускладнень.

     

    Реанімаційно-анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія

     

    Респіраторна терапія

    • інтубація трахеї або трахеостомія для проведення ШВЛ;
    • відносно високий вміст O2 у дихальній суміші до FіО2 0, 4-0,5 при нормальному хвилинному обсязі вентиляції;
    • попередження епізодів десинхронізації пацієнта з респіратором через небезпеку підвищення ВЧТ (підбір режимів вентиляції, введення короткодіючих міорелаксантів і седативних засобів);
    • проведення преоксигенації O2 (100%) перед розмиканням контуру апарата ШВЛ для профілактики системної гіпоксії;
    • раціональне використання режиму гіпервентиляції (за показаннями);
    • при досягненні очікуваних критеріїв ефективності та стабілізації стану - перехід на ЗВЛ;
    • ШВЛ супроводжується заходами щодо профілактики ВАП:

    -       адекватна санація ТБД із антисептиками;

    -       превентивна антибиотикотерапия;

    -       використання бактеріальних фільтрів.

    Моніторинг:

    параметри ШВЛ;

    аускультація;

    рентгенографія;

    SаО2;

    газовий склад крові.

     

    Критерії ефективності:

    – SаO2  ≥ 96%;

    – РаO2 ≥ 150 мм.рт.ст.;

    – РаСO2 – 34–40 мм.рт.ст.

     

    Інфузійно-трансфузійна терапія

    ІТТ повинна починатися негайно, відстрочка ІТТ значно обтяжує прогноз. Стартова ІТТ ґрунтується на попередній оцінки дефіциту ОЦК (емпірична величина крововтрати, шоковий індекс Альговера) з наступною динамічною корекцією (лабораторні дані).

    Варіант стартової ІТТ: введення протягом 5–10 хвилин гіпертонічно-гіпер­онкотичних розчинів у дозі 4–5 мл/кг у співвідношенні 1:1 маси тіла (7,5% розчин NaCl у поєднанні з 6–10% розчином декстранів або препаратів ГЕК); подібний варіант стартової ІТТ швидко відновлює ОЦК, не підвищує ВЧТ і є додатковим діагностичним критерієм: транзиторний підйом АТ без реакції ЦВТ вимагає подальшого інфузійного навантаження й адекватності насосної функ­ції серця, а підйом і стабілізація АТС на цифрі 80 мм.рт.ст.. і більше дозволяє продовжувати ІТТ у режимі заповнення без додаткової інотропної підтримки. В основу заповнення крововтрати закладена програма ІТТ за П.Г.Брюсовим.

    • крововтрата до 10% ОЦК – заповнення до 200–300% обсягу крововтрати за рахунок кристалоїдів у вигляді мототерапії або їхнього поєднання зі штучними колоїдами в співвідношенні 0,7 + 0,3;
    • крововтрата до 20% ОЦК – заповнення до 200% обсягу крововтрати за рахунок кристалоїдів, штучних і природних колоїдів (плазма) у співвідношенні (0,4+0,4+0,2) + додатково застосування перфторану;
    • крововтрата 21–40 % ОЦК – заповнення до 180 % від обсягу крововтрати за рахунок кристалоїдів, штучних і природних колоїдів (плазма) і еритроцитарної маси в співвідношенні (0,2+0,3+0,2+0,3) + додатково застосування перфторану;
    • крововтрата 41–70% ОЦК – заповнення до 170 % від обсягу крововтрати за рахунок кристалоїдів, штучних і природних колоїдів (плазма) і еритроцитарної маси в співвідношенні (0,2+0,2+0,2+0,4) + додатково застосування перфторану й кріопреципітату;
    • крововтрата 71–100% ОЦК – заповнення до 150 % від обсягу крововтрати за рахунок кристалоїдів, штучних і природних колоїдів (плазма) і еритроцитарної маси в співвідношенні (0,2+0,2+0,1+0,5) + додатково застосування перфторану, кріопреципітату й тромбоцитарної маси;

    До стабілізації ОЦК і виведення пацієнта з шоку добовий водний баланс доцільно втримувати на нульовому рівні, збільшення темпу діурезу вимагає відповідного збільшення швидкості інфузії.

    Середовища для ІТТ

    Моніторинг:

    - ЧСС;

    - АТ (САТ);

    - ЦВТ;

    - ЕКГ;

    - погодинний діурез;

    показники крові:

    - гемоглобін;

    - еритроцити;

    - гематокрит;

    - електроліти крові;

    - час згортання за Лі-Уайтом;

    - коагулограма.

    Критерії ефективності:

    -  стабілізація АТ (САТ ≥ 90 мм.рт.ст.);

    -  зниження (стабілізація) ЧСС;

    -  стабілізація ЦВТ (40–120 мм.вод.ст.);

    -  нормалізація тесту наповнення капілярів ≤ 2 сек;

    -  відновлення погодинного діурезу від 0,5 мл/кг/година;

    -  підвищення рівня Нв ≥80 г/л;

    -  стабілізація Нt у межах 30–33%;

    -  час згортання крові за              Лі-Уайтом 6-10 хвилин.

    • кристалоїди (натрію хлорид 0,9-3-5-10 %, натрію гідрокарбонат 4 %, розчин Рінгера);
    • колоїди (ГЕК 6-10%, рефортан, реамберин, гелофузин, стабізол);
    • штучні переносники О2 середовища (перфторан);
    • трансфузійни середовища – препарати крові (плазма крові, еритроцитарна маса, тромбоцитарна маса, кріопреципетат);
    • осмокоректори та реологічно активні препарати (маннітол, сорбілакт, реосорбілакт, реополіглюкін);
    • середовища для парентерального харчування:
    • амінокислотні склади (аміноплазмаль, левамін, інфезол та ін.);
    • жирові емульсії (ліпофундин).

     

    Розчини глюкози в ІТ ПЧМТ не використовують

     

     

     

    Медикаментозна терапія[4]

     

    Показання

     

    Групи препаратів

     

    -    інотропна підтримка        

     

     

    -    симпатоміметики з чистим альфаміметичним ефектом (норадреналін, мезатон);

    -    симпатоміметики з альфа- і бетаміме­тичним ефектом (допамін, адреналін).

     

    -    стабілізація гемодинаміки;

    -    післятравматичний стрес

    -    глюкокортикоїди (преднізолон, дексаметазон, солу- медрол, пр.)

     

    -    аналгезія

     

     

    -    НПВС (метамизол натрію, кетанал, дінастат та ін.);

    -    похідні фенциклідину (кетамін);

    -    наркотичні анальгетики (морфін, промедол, фентанил);

    -    місцеві анестетики (лідокаїн та ін).

     

    -    седація   

    -    засоби для наркозу (тіопентал натрію, натрію оксибутират).

     

    -    судомний синдром (психомоторне збудження)

    -    транквілізатори (сібазон, феназепам та ін.);

    -    транквілізатори (феназепам, ін.);

    -    антиконвульсанти (карбамазепін, вальпроати та ін.).

           

     

    Показання

    Групи препаратів

     

    -    профілактика вторинного ураження мозку      

     

     

    -    ендотеліотропи (L-лізину есцинат);

    -    антиоксиданти та антигіпоксанти дією (емоксипин, мексидол та ін.);

    -    ноотропи (пірацетам, цераксон, мілдронат та ін.);

    -    препарати бурштинової кислоти (цитофлавін та ін.);

    – стимулятор регенерації тканин (актовегін).

    -    гемостатична терапія

    -    ангіопротектори (етамзилат)

    -    антипротеазна терапія

    -    інгібітори протеолізу (контрікал)

    -    профілактика та лікування запальних і гнійно-септичних ускладнень;

    -    антибактеріальні препарати;

    -    протигрибкові препарати.

    -    профілактика стресових виразок ШКТ;

    -    нормалізація моторики ШКТ;

    -    компенсація енергетичних витрат та пластичних потреб;

     

     

    -    ентеральне харчування (адаптовані суміші);

    -    інгібітор H+-K+- АТФ-ази (омепразол);

    -    антациди та адсорбенти (алмагель, полісорб, ін.);

    -    ферментні препарати (панкреатин, мезим, ін);

    -    еубіотики (біфідумбактерин, ін.).

    -    профілактика жирової та тромбоемболії.

    -    дезагреганти (трентал, ін.);

    -    ліпотропні препарати (ліпостабіл, спирт, ін.).

    -    еметичний синдром.

    -    блокатор 5HT3-серотонінових (ондансетрон) і D2-дофамінових рецепторів (метоклопрамід)

    -    артеріальна гіпертензія.

    -    гангліоблокатори (бензогексоній);

    -    гіпотензивні (клофелін);

    -    адреноблокатори (лабетолол).

     

     

    Корекція внутрішньочерепної гіпертензії

    Заходи

    Моніторинг при ЧМТ:

    -    усунення чинників, що порушують венозний відтік з порожнини черепа (підняте положення голови 30–45°, ін.);

    -    усунення рухового порушення, судом за допомо­гою седативних препаратів та/або міорелаксантів;

    -    усунення гіпертермії

    -    підтримка адекватної оксигенації, усунення гіперкапнії

    -    підтримка ЦПТ не нижче 70 мм рт. ст.

    -    помірна гіпервентиляція РаСО2 – 30–35 мм рт. ст.;

    -    болюсне (більш ефективно, ніж постійна інфузія) повторне введення маннітолу в дозі 0,25-1,0 г/кг, (щоб уникнути ниркової недостатності осмоляр­ність плазми крові повинна бути не нижче 320 мосм/л, сечовий катетер);

    -    барбітуровий наркоз (при стабільному АТ, стійке під­вищення ВЧТ, контроль артеріовенозної різниці по кисню небезпеки розвитку олігемічної церебральної гіпоксії;

    -    глибока гіпервентиляція;

    -    помірна гіпотермія;

    -    вентрикулярний дренаж. 

     

    Екстрацеребральний

    - системна гемодина­міка (ЧСС, АТ, ЦВТ);

    - функція зовнішнього дихання (параметри ШВЛ, ЧДТ, фізикальні дані);

    - газотранспортна сис­тема (SаO2,РаO2 РаСO2);

    - температура тіла;

    - клініко-лабораторні дані;

    - інструментальні методи дослідження;

    Церебральний

    - неврологічний статус;

    - нейрофізіологічний моніторинг (ЕхоЕГ)

     

    Анестезіологічні заходи: забезпечити адекватні умови для проведення невідкладної хірургічної корекції, створити адекватний захист від операційної травми та використовувати періопераційний період як етап у проведенні інтенсивної терапії, спрямованої на стабілізацію стану пацієнта. Для даної категорії потерпілих оптимальне виконання багатокомпонентної внутрішньовенної анестезії з ШВЛ.

     

    Хірургічна корекція: остаточна зупинка зовнішньої кровотечі, остаточна або тимчасова зупинка внутрішньої кровотечі (тактика контроль пошкоджень – Damage Control[5]), усунення дислокації головного мозку, профілактика вторинного ураження головного мозку, тимчасова або остаточна стабілізація переломів.

    Оперативні втручання за абсолютними показаннями (виконуються лікарями, що мають необхідну спеціалізацію та кваліфікацію. При відсутності відпо­відних спеціалістів опера­тивні втручання виконуються лікарем хірургічної спеціальності тільки за життєвими показаннями у мінімальному обсязі.

     

     

     

     

     

     

     


     Лікувальні заходи

    Показання

    Примітки

    дренування плевральної порожнини

    -      позитивні результати плевральної пункції (повітря, кров);

    -      дані Ro"- гр. ОГК (наявність пневмо- та/або гемотораксу);

    -      проникаючий характер поранення плевральної порожнини.   

    при малому гемотораксі (до 500 мл крові) або обмеженому пневмотораксі (спадання легені менш 1/3 його обсягу) припустимо обмежитися плевральною пункцією

    іммобілізація шийного відділу хребта

     

    -    очевидні клінічні ознаки ушкодження шийного відділу хребта;

    -    неможливість виключення ушкодження шийного відділу хребта;

    -    Ro"- гр. ознаки ушкодження шийного відділу хребта.

    наявність трахеостоми передбачає головоутримувач із отвором для трахеостомічної канюлі

     

    ПХО ран живота та поперекової області

    – наявність ран живота та поперекової області.

     

    – обов'язкова ревізія рани для виклю­чення проникаючого поранення черев­ної порожнини, нирки або оболонок спинного мозку (поперекова область).

    лапаротомія        

    - очевидні клінічні ознаки абдомінальної травми (відкрите ушкодження з евентрацією органів черевної порожнини та/або витіканням  кишкового вмісту);

    - проникаючий характер поранення черевної порожнини, виявлений при ревізії рани;

    - позитивні результати лапароцентезу (10 мл рідкої крові або концентрація еритроцитів у перитонеально­му змиві більше 100 000/мм3);

    - позитивні результати пункції черевної порожнини через задній звід піхви (кров, кишковий вміст, сеча);

    - позитивні дані УЗД ОЧП (розрив паренхіматозних органів, вільна рідина в черевній порожнині, ін.);

    - дані Ro"-скопії ОЧП (пневмоперитонеум, ін.);

    - поранення тазу, що супровод­жуються артеріальною зовнішньою кровотечею.       

    виконуються :

    -   остаточна зупинка кровотечі шляхом відновлення кровотоку в магістральних судинах;

    -   перев'язка дрібних судин;

    -   спленектомія;

    -   хірургічна обробка, зупинка кровотечі, ушивання й дренування ран печінки, нирки, підшлункової залози; при тяжких ушкодженнях нирки – нефректомія;

    -   ушкодження порожніх органів черевної порожнини залежно від характеру їх ушкодження (ушивання або резекція кишечнику та ін.);

    -   допускається тимчасова зупинка внутрішньої кровотечі методом тугої тампонади (тактика Damage Control5)

     Лікувальні заходи

    Показання

    Примітки

    дренування переднього середостіння

    - при великій та/або наростаючій емфіземі середостіння;

    - Ro"-ознаки пневмомедіастинуму.

    – доступ – передньо-верхня медіастинотомія.

    ПХО ран грудей

    – наявність ран в області грудей.          

     

     

    – обов'язкова ревізія рани для виключення проникаючого поранення плевральної порожнини або оболонок спинного мозку (по задній поверхні).

    торакотомія

    - тампонада, поранення серця;

    - триваюча легенева кровотеча - одномоментне виділення більше 600 мл крові, та/або позитивна проба Ривілуа- Грегуара з дебітом більше 150 мл/хв.;

    - неефективність медіастино­томії (наростаюча емфізема середостіння).     

    - зупинка кровотечі з судин грудної стінки або середостіння;

    – при кровотечі з рани легені - зупинка кровотечі, хірургічна обробка та ушивання рани або крайова резекція легені.

    ПХО ран голови               

    - наявність ран склепіння черепа.

    -  обов'язкова ревізія рани на предмет ушкодження кісток черепа .

    краніотомія

    - очевидні клінічні ознаки тяжкої ЧМТ (видимий дефект або груба деформація склепіння та/або основи черепа, патологічна рухливість кісток черепа, витікання ліквору та/або мозкового детриту);

    - виявлення відкритого втисненого перелому кісток склепіння черепа при ревізії рани голови;

    - Ro"-ознаки втисненого перелому черепа з мас-ефектом більше 10 мм, діастаз при розтріскуванні кісток черепа та/або розбіжності швів більше 5 мм;

    - дані ЕхоЕГ (зсув серединних структур більше 5 мм);

    - позитивні результати діагностичної краніотомії (виявлення травматичного об’єму).

     

    -   пошуковий фрезевий отвір резекційно розширюється в напрямку виявленого патологічного об’єму;

    -   проводиться ревізія зони перелому (додатковий фрезевий отвір);

    -   при вираженому набряку мозку кістковий дефект розширюється (не менш 8,0×8,0 см) і виконується пластика ТМО додатковими тканинами;

    -  виконується лікарями, що мають необхідну спеціалізацію та кваліфікацію. При відсутності відпо­відних спеціалістів опера­тивні втручання виконуються лікарем хірургічної спеціальності тільки за життєвими показаннями у мінімальному обсязі.

     

     Лікувальні заходи

    Показання

    Примітки

    стабілізація переломів кісток верхньої кінцівки

    -       очевидні клінічні ознаки переломів верхньої кінцівки;

    -       Ro"-ознаки переломів верхньої кінцівки.   

     

     

    - при відкритих ушкодженнях: лікувально-транспортна іммобілізація апаратами для позавогнищевої фіксаці;

    - при закритих ушкодженнях припус­тиме виконання заглибного остеосин­тезу, гіпсова іммобілізація, фіксація кінцівки пов'язкою Дезо;

    - при накладенні гіпсової пов'язки обо­в'язково динамічне спостереження за станом м'яких тканин і пульсації на дистальних відділах кінцівок (можливість розвитку Compartment-синдрому[6]).

    стабілізація переломів кісток нижньої кінцівки

    - очевидні клінічні ознаки;

    - Ro"-ознаки переломів нижньої кінцівки.      

     

    - оптимально: лікувально-транспортна іммобілізація апаратами для позавогнищевої фіксації;

    - при закритих ушкодженнях припустиме виконання заглибного остеосинтезу, гіпсова іммобілізація;

    - при накладенні гіпсової пов'язки обов'язково динамічне спостереження за станом м'яких тканин і пульсації на дистальних відділах кінцівок (можливість розвитку Compartment- синдрому6).

    стабілізація перелому кісток таза

    - очевидні клінічні ознаки нестабільності тазового кільця;

    - Ro"-ознаки нестабільності тазового кільця (множинні переломи кісток тазу, вертикальний перелом хрестця, розрив хребцево-здухвинного зчленування або симфізу та ін.).

    - лікувально-транспортна іммобілізація апаратами для позавогнищевої фіксації;

    – припустиме використання тазових ортезів, бандажів.

    ПХО ран кінцівок

    -       наявність ран кінцівок;

    -       розчавлення або відрив сегментів кінцівок.

    обов'язкова ревізія рани на предмет проникаючого ушкодження суглоба.

    Лікувальні заходи

    Показання

    Примітки

    фасціотомія

    - прогресуючий або напружений набряк м'яких тканин ушкодженого сегменту;

    - прогресуюча блідість або ціаноз шкіри ушкодженого сегменту;

    - ослаблення або відсутність периферичної пульсації дистальніше місця перелому.

    – перевага віддається напівзакритій фасціотомії.

    декомпресія спинного мозку

    - очевидні клінічні ознаки компресії спинного мозку;

    – Ro"-ознаки перелому та/або вивиху хребта.

    – в повному обсязі декомпресія спинного мозку доповнюється стабілізацією хребта, відповідно до кваліфікації хірурга, що орерує.

    вправляння вивихів кінцівок

    - очевидні клінічні ознаки закритого вивиху кінцівки;

    - Ro"- ознаки вивиху кінцівки.

    -  вправляння вивиху доповнюється іммобілізацією кінцівки у функціональному положенні;

    -  при вивихах гомілки або при тяжких ушкодженнях сумково–зв'язкового апарату колінного суглоба обов'язково динамічне спостереження за станом м'яких тканин і пульсації на дистальних відділах кінцівки (можливість розвитку Compartment- Синдрому6).

    ПХО ран обличчя та зупинка кровотечі

    - наявність ран обличчя;

    - кровотеча з порожнини носа й по задній стінці глотки.

     

    -  зупинка кровотечі шляхом передньої та/або задньої тампонади носа;

    -  при неможливості зупинки артеріальної кровотечі в рані виконується перев'язка зовнішньої сонної артерії (вище відходження верхньої щитовидної артерії).

    стабілізація переломів кісток обличчя

    -    очевидні клінічні ознаки переломів кісток обличчя;

    -    Ro"-ознаки переломів кісток обличчя.        

    – виконується зовнішнє шинування нижньої щелепи.

     


     

    Послідовність оперативних втручань

    У першу чергу виконуються плевральні пункції та дренування плевральної порожнини для можливості проведення ШВЛ. У більшості випадків пріоритет віддається втручанням на органах черевної порожнини, потім виконуються операції на голові та скелеті. При наявності клініки дислокації головного мозку оперативні втручання виконуються раніше або паралельно з лапаротомією. При тяжкій травмі скелета з масивною зовнішньою кровотечею проводиться тимчасова зупинка кровотечі з наступною ПХО.

     

    Транспортування

    у межах стаціонару:

    • з обмеженнями (тільки в операційну або реанімаційну палату);
    • у супроводі анестезіолога-реаніматолога.

    між стаціонарами (у спеціалізоване відділення) за умови:

    • стабільної гемодинаміки – САТ не менш 90 мм.рт.ст. без вазопресорних препаратів (симпатоміметиків, глюкокортикоїдів, ін.);
    • відновлення РаО2 більше 70 мм.рт.ст. або SpO2 більше 94%;
    • відновлення свідомості не менше рівня поверхневої коми (ШКГ > 6 балів);
    • зупинки зовнішньої й внутрішньої кровотеч;
    • стабільної лікувально-транспортної іммобілізації переломів кісток таза та кінцівок;
    • відсутності ДВЗ-синдрому;
    • згоди постраждалого або його найближчих родичів;
    • супроводу анестезіолога-реаніматолога (зі стажем роботи не менш 2-х років за фахом);
    • наявності санітарного транспорту, який відповідає вимогам до реанімобіля (за табельним оснащенням).

     

    Адресність госпіталізації

    • багатопрофільний стаціонар з наявністю ургентного, нейрохірургічного, хірургічного, травматологічного та реанімаційного відділення або центр поєднаних ушкоджень – відділення політравми;
    • при виключенні тяжких позачерепних ушкоджень або їхньої остаточної корекції в профільне нейрохірургічне відділення.

     

    Критерії ефективності й очікувані результати лікування

    • відновлення пульсу на магістральних і периферичних артеріях;
    • відновлення САТ вище 90 мм.рт.ст.;
    • відновлення РаО2 більше 70 мм.рт.ст. або SpО2 більше 94%;
    • остаточна зупинка зовнішньої кровотечі, ПХО ран і відкритих переломів;
    • виключення або корекція інтраплевральних ускладнень;
    • тимчасова або остаточна зупинка внутрішньої кровотечі;
    • видалення внутрішньочерепного травматичного об’єму, декомпресія головного мозку;
    • вправляння вивихів кінцівок;
    • тимчасова або остаточна стабілізація переломів кісток таза, кінцівок;
    • декомпресія спинного мозку;
    • тимчасова стабілізація переломів кісток обличчя.

    Протокол 3. НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ В НЕПРОФІЛЬ­НИХ ЛІКУВАЛЬНИХ УСТАНОВАХ ІІ РІВНЯ ПОТЕРПІЛИМ ІЗ ПЧМТ НА фоні СТАБІЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ

     

    Протокол 3 регламентує порядок і обсяг надання медичної допомоги потерпілим з очевидною або імовірною ПЧМТ на фоні стійкої гемодинаміки. Подальше транспортування пацієнта в спеціалізоване відділення можливо після активного виключення внутрішньої кровотечі, лікувально-транспортної іммобілізації переломів кінцівок та/або таза, профілактиці розвитку життєво­небезпечних ускладнень. Характерною рисою даної категорії потерпілих зі ПЧМТ є наявність свідомості. Збережена можливість обліку скарг пацієнта, уточнення анамнезу, виконання інструкцій під час клінічного обстеження. На підставі анамнезу, скарг пацієнта й даних фізикального обстеження формуються показання для інструментальної діагностики. Діагностичні заходи передують лікувальним маніпуляціям і визначають їх обсяг.

     

    Умови надання медичної допомоги: непрофільна лікувальна установа (приймально-діагностичне відділення, відділення хірургічного профілю, операційна).

    Код по МКБ-10:

    • T02 (переломи, що охоплюють кілька областей тіла);
    • S06.9 (неуточнена ЧМТ).

    Критерії групи:

    тяжкість стану:

    • задовільний (TS 15-16 балів);
    • середнього ступеня тяжкості (TS 13-14 балів);
    • тяжкий (TS 9-12 балів).

    обов'язкові:

    • стабільна гемодинаміка (СисАТ 90 мм.рт.ст. і більше);
    • очевидні або імовірні ознаки ЧМТ;
    • очевидні ознаки позачерепних ушкоджень.

    додаткові:

    • механогенез (ДТП, кататравма, побиття, ін.);
    • очевидні або імовірні ознаки торакальної травми;
    • очевидні або імовірні ознаки абдомінальної травми;
    • очевидні або імовірні ознаки спинальної травми;
    • очевидні або імовірні ознаки травми скелету;
    • очевидні або імовірні ознаки лицьової травми.

     

    Загальні положення:

    • огляд потерпілого проводиться бригадою фахівців із залученням лікарів-консультантів;
    • керувати лікувально-діагностичним процесом повинен лікар хірургічної спеціальності, що має досвід лікування травми

     

    Штатний розклад фахівців:

    • режим роботи - ургентний (цілодобовий).

     

    ОБСТЕЖЕННЯ ПОТЕРПІЛИХ У МІНІМАЛЬНО НЕОБХІДНОМУ ОБСЯЗІ ПОВИННЕ ПРОВОДИТИСЯ ПРОТЯГОМ ПЕРШОЇ ГОДИНИ З МОМЕНТУ НАДХОДЖЕННЯ ПОТЕРПІЛОГО В СТАЦІОНАР

     

    Лікарський персонал

    мінімально

    необхідний

    додатковий

    консультанти за показаннями:

    – хірург;

    – реаніматолог-

    анестезіолог

    – рентгенолог;

    – лаборант.

    – травматолог;

    – невропатолог;

    – терапевт;

    – стоматолог;

    – лікар УЗД-діагностики.

    – гінеколог;

    – педіатр;

    – отоляринголог;

    – окуліст.

     

    Збір анамнезу та оцінка механогенезу травми

    уточнення обставин події (зі слів пацієнта, осіб, що супроводжують і співробітників швидкої допомоги):

    • передбачувана причина та вид події;
    • кількість потерпілих і потреба в додаткових силах;
    • відтворення хронології та механізму травми (місце розташування, висота, швидкість, подушки й ремені безпеки, ін.);
    • паспортних даних потерпілих, очевидців, представників рятувальної служби та співробітників правопорядку; номера реєстрації транспортних засобів.

    уточнення анамнезу (зі слів пацієнта, осіб, що супроводжують, і родичів):

    • схильність до алергії;
    • соматична патологія й прийняті в цей час медикаменти;
    • останній прийом їжі;
    • перенесені захворювання;
    • події, що передують нещасному випадку;
    • інвазивне лікування за останні 6 місяців.

     

    Діагностика

    обов'язковий обсяг клінічного обстеження:

    • збір скарг;
    • візуальний огляд постраждалого (поза, грубі деформації, зовнішні ушкодження);
    • дослідження пульсу;
    • визначення частоти дихальних рухів; 
    • вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
    • визначення рівня свідомості;
    • огляд очних яблук (розмір і симетричність зіниць, наявність фотореакції, руху очних яблук, фіксація погляду);
    • визначення стабільності грудної клітки й таза, пальпація кінцівок і хребта;
    • виявлення підшкірної емфіземи, перкусія грудної клітки, аускультація легенів;
    • виявлення парезів і порушень чутливості;
    • пальпація, перкусія й аускультація живота;
    • визначення можливості пасивних рухів у великих суглобах;
    • виявлення патологічних знаків і оболонкових симптомів;
    • запах алкоголю з рота.

     

    обов'язковий обсяг лабораторного обстеження:

    • загальноклінічний експрес-аналіз крові (еритроцити, гематокрит, ЦП);
    • визначення групи крові й резус-фактора;
    • час згортання крові за Лі-Уайтом;
    • визначення глюкози в крові;
    • визначення алкоголю в крові.

     

    додатковий обсяг лабораторного обстеження:

    • загальноклінічний (розгорнутий) аналіз крові;
    • біохімічний аналіз крові (загальний білок, сечовина, креатинін, білірубін та ін.);
    • коагулограма;
    • загальноклінічний аналіз сечі;
    • кислотно-основний стан (КОС);
    • електроліти крові (натрій, калій та ін.).

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     


    Діагностичний метод

    Показання

    Примітки

    ЕКГ

    – скарги на біль у серці;

    – механізм травми (ДТП, кататравма та ін.);

    – місце прикладення у проекції грудей;

    – очевидні і імовірні ознаки торакальної травми;

    – серцево–судинні захворювання в анамнезі;

    – підвищений АТ (більше 20% до робочого АТ);

    – вік старше 45 років.

     

    Ro"- гр. ОГП;

     

    – механізм травми (ДТП, кататравма та ін.);

    – місце прикладення на грудній клітці;

    – скарги на біль у грудній клітці;

    – фізикальні ознаки торакальної травми.       

     

    Ro"- гр. шийного відділу хребта (пряма, бокова проекція, зубоподібний відросток С2-хребця через рот);

    – механізм травми (ДТП, кататравма та ін.);

    – місце прикладення в області шиї, видимі деформації;

    – порушення свідомості (ШКГ менш 15 балів);

    – скарги на біль, обмеження функції;

    – клінічні ознаки ушкодження ШВХ;

    – неврологічні порушення провідникового типу.   

     

    Ro"- гр. черепа: пряма та бокова проекція;        

    – механізм травми;

    – ушкодження м'яких тканин у місці прикладення;

    – порушення свідомості (ШКГ менш 15 балів);

    – клінічні ознаки ЧМТ;

    – вказівка на втрату свідомості, наявність амнезії.

     

    Ro"- гр. черепа: тангенціальна проекція

    – підозра на втиснений перелом кісток склепіння черепа за стандартними укладаннями (пряма й бічна проекція);

    – підозра на втиснений перелом кісток склепіння черепа при візуальній та/або пальцевій ревізії рани.    

     

     

    Ro"- гр. черепа: задня напіваксіальна проекція

    – місце прикладення в області потилиці.

     

     

    Ro"- гр. черепа: передня напіваксіальна проекція

    – місце прикладення на обличчі та лобовій області;

    – перехід лінії перелому на передню черепну ямку;

    – підозра на назальну лікворею;

    – перелом кісток обличчя.   

    Додатково:

     Ro"-гр. кісток носа

     

    Ro"- гр. таза

    – механізм травми;

    – скарги на біль, обмеження функції нижніх кінцівок та/або порушення сечовипускання;

    – місце прикладення в області таза;

    – клінічні ознаки ушкодження таза;

    – неможливість катетеризації сечового міхура та/або кров по сечовому катетеру.

     

    Ro"- гр. грудного та/або поперекового відділу хребта

    – механізм травми;

    – місце прикладення в проекції хребта;

    – скарги на біль в області хребта;

    – клінічні ознаки ушкодження хребта;

    – неврологічна симптоматика провідникового типу (парапарез, параплегія, порушення чутливості відповідно до рівня травми, порушення функції тазових органів).

     

    Ro"- гр. трубчастих кісток

    – механізм травми;

    – місце прикладення в області шиї, видимі деформації;

    – скарги на біль, обмеження функції кінцівки;

    – клінічні ознаки перелому кісток кінцівок.   

     

    Ro"-гр. сечового міхура з контрастом

    – неможливість катетеризації сечового міхура та/або кров по сечовому катетеру.

     

    Ro"-скопія ОГК і БП;

     

    – механізм травми;

    – місце прикладення на грудній клітці;

    – скарги на біль у грудній клітці;

    – клінічні ознаки торакальної травми.

     

    Ехо-ЕГ;

    – травматичний анамнез;

    – імовірні ознаки ЧМТ;

    – порушення свідомості ШКГ менш 15 балів.

     

    УЗД органів черевної порожнини й заочеревинного простору;

    – механізм травми;

    – місце прикладення в області живота, нижніх ребер, поперекової області;

    – скарги на біль у животі, поперековій області;

    – клінічні ознаки ушкодження органів черевної порожнини та заочеревинного простору;

    – ознаки артеріальної гіпотензії (СисАТ менш 60 мм рт. ст.

    – грубе порушення свідомості (кома, ШКГ менш 6 балів) у потерпілих із травматичним анамнезом;

    – очевидні ознаки спинальної травми з тетраплегією або нижньою параплегією;

    – макро–мікрогематурія.    

     

    бронхоскопія;

    – сторонній предмет дихальних шляхів;

    – тимчасова оклюзія бронхіального просвіту при масивній легеневій кровотечі та/або пневмотораксі.

     

    фіброгастроскопія

    – блювота з домішкою крові або кавової гущавини.

     

    плевральна пункція

    – Ro"–ознаки пневмогемотораксу.        

     

    пункція черевної порожнини через задній звід піхви

    – виявлення патологічних симптомів при фізикальному дослідженні живота;

    – місце прикладення в області живота;

    – зовнішні ушкодження на передній й бічній стінці живота;

    – ознаки ушкодження нижніх ребер;

    – грубе порушення свідомості (кома, ШКГ менш 6 балів) у потерпілих із травматичним анамнезом;

    – спинальна травма з тетраплегією або нижньою параплегією;

    – ознаки артеріальної гіпотензії (СисАТ менш 60 мм.рт.ст.).   

     

    лапароцентез

    – виявлення патологічних симптомів при фізикальному дослідженні живота;

    – місце прикладення в області живота;

    – зовнішні ушкодження на передній й бічній стінці живота;

    – ознаки ушкодження нижніх ребер;

    – грубе порушення свідомості (кома, ШКГ менш 6 балів) у потерпілих із травматичним анамнезом;

    – спинальна травма з тетраплегією або нижньою параплегією;

    – ознаки артеріальної гіпотензії (СисАТ менш 60 мм.рт.ст.).   

    видеолапароскопія;

     

    діагностична (експлоративна) лапаротомія

    – неможливість виконання лапароцентезу або лапароскопії;

    – наявність післяопераційного рубця по середній лінії живота;

    – дані анамнезу про раніше перенесені операції на органах черевної порожнини та/або спайкової хвороби;

    – вагітність (строк більше 8 тижнів).     

     


     

    ДИНАМІЧНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА ПОТЕРПІЛИМ ПРОВОДИТЬСЯ

    ПРИ ЯКІСНОМУ та/АБО КІЛЬКІСНОМУ ПОРУШЕННІ свідомості Більш 6 БАЛІВ ПО ШКГ

     

    Динамічний моніторинг являє собою неврологічне обстеження пацієнта та проведення ЕХОЕГ з моменту надходження не рідше ніж:

    - кожні 30 хвилин протягом перших 2 годин

    - щогодини протягом наступних 4 годин

    - кожні 2 години протягом наступних 6 годин

    - через кожні 4 години до моменту переведення або операції

     

    Лікування: обсяг лікувальних заходів визначається результатами діагностики; при необхідності виконуються анестезіологічні заходи, виконується зупинка зовнішньої та внутрішньої кровотечі, стабілізація переломів, інтенсивна терапія, профілактика вторинного ураження головного мозку і надання психологічної підтримки.

     

    Оперативні втручання за абсолютними показаннями виконуються лікарями, що мають необхідну спеціалізацію та кваліфікацію. При відсутності відпо­відних спеціалістів опера­тивні втручання виконуються лікарем хірургічної спеціальності тільки за життєвими показаннями у мінімальному обсязі.

     


    Інтенсивна терапія та анестезіологічне забезпечення

     

    Респіраторна терапія

    Лікувальний прийом

    Показання

    Примітки

    введення повітроводу

    - небезпека обструкції дихальних шляхів м'якими тканинами (западання язику);

    - необхідність аспірації з ротоглотки;

    - виконується як проміжний етап перед інтубацією трахеї.    

     

    – неадекватне розкриття дихальних шляхів після введення повітроводу через рот, наявність травми зубів або ротоглотки є показанням для введення повітроводу через ніс;

    – введення повітроводу через ніс необхідно уникати при видимій деформації носа, витіканні крові, ліквору або мозкового детриту з носових ходів, вагітності із другого триместру (у зв'язку з набряком і підвищеною схильністю до поранення слизової оболонки носа).

    введення ларингеаль­ного масоч­ного повіт­роводу (ларинге­альної маски)

    - небезпека обструкції дихальних шляхів м'якими тканинами (западання язику);

    - необхідність аспірації з ротоглотки;

    - неможливість підтримувати прохідність дихальних шляхів іншими способами.

    – переваги: не вимагає ларингоскопічного контролю та перерозгинання голови в шийно-потиличному відділі, технічна простота доступна парамедикам.

     

    інтубація трахеї

    – гостра або потенційна необхідність проведення штучної вентиляції легенів;

    – відсутність ларингеального масочного повітряводу;

    – неможливість підтримувати прохід­ність дихальних шляхів іншими способами.

     

    протипоказання:

    – розрив трахеї – інтубація виконується при фіксованому шийному відділі хребта, у нейтральному положенні (без перерозгинання голови) із тракцією голови уздовж осі тіла по лінії "manual іn-lіne tractіon" з використанням прийому Селика.

     

    респіраторна підтримка – інгаляція кисню

    зволожений O2 у дихальній суміші до FiO2 0,4-0,5.

     

    респіраторна підтримка – допоміжна вентиляція легенів

    для підтримки необхідної окси­генації (SaO2 більше 96%, РаO2 більше 150 мм.рт.ст.) і нормокапнії (РаСO2 – 34-40 мм.рт.ст.) використовують відносно високий вміст O2 у дихальній суміші до FiO2 0,4-0,5 і нормальний хвилинний об’єм вентиляції .

     

    Моніторинг      

    Критерії ефективності

    – параметри ДВЛ;

    – аускультація;

    – рентгенографія;

    – SaO2;

    – газовий склад крові.

    – SaO2 ≥ 96%;

    – РаO2≥ 150 мм.рт.ст.;

    – РаСO2– 34-40 мм.рт.ст.

           

     

    Інфузійно-трансфузійна терапія

    При стабільній гемодинаміці оцінка дефіциту ОЦК проводиться на підставі лабораторних даних.

    Стартова ІТТ: малооб’ємна інфузія кристалоїдів і колоїдів у співвідношенні 1:1 у дозі 4-5 мл/кг із урахуванням емпіричної оцінки крововтрати з наступною корекцією на підставі лабораторних даних.

    Середовища для ІТТ

    Моніторинг:

    – ЧСС;

    – АТ (САТ);

    – ЦВТ;

    – ЕКГ;

    – погодинний діурез.

    Показники крові:

    – гемоглобін;

    – еритроцити;

    – гематокрит;

    – електроліти крові;

    – час згортання за Лі–Уайтом;

    – коагулограма.

    Критерії ефективності:

    – стабілізація АТ (САТ ≥90 мм.рт.ст.);

    – зниження (стабілізації) ЧСС;

    – стабілізація ЦВТ (40 – 120 мм.вод.ст.);

    – нормалізація тесту наповнення капілярів ≤2 сек.;

    – відновлення погодинного діурезу від 0,5 мл/кг/година;

    – підвищення рівня Нв ≥ 80 г/л;

    – стабілізація Нt у межах 30–33%;

    – час згортання крові за Лі-Уайтом 6–10 хвилин.

    • кристалоїди (натрію хлорид 0,9-3-5-10 %

    натрію гідрокарбонат 4 %, розчин Рінгера);

    • колоїди (ГЕК 6%, рефортан, реамберин, гелофузин, стабізол);
    • штучні, що переносять 02  середовища (перфторан);
    • трансфузійні середовища – препарати крові (плазма крові, еритроцитарна маса, тромбоцитарна маса, кріопреципетат);
    • осмокоректори і реологічно активні препарати (маннітол, сорбілакт, реосорбіакт, реополіглюкін).

     

    Розчин глюкози в ІТ ПЧМТ не використовують.

     

     

    Медикаментозна терапія[7]

    Показання

    Групи препаратів

    – аналгезія

     

     

     

    – НПЗП (метамизол натрію, кетанал, династат та ін.);

    – похідні фенциклідину (кетамін);

    – наркотичні анальгетики (морфін, промедол, фентанил);

    – місцеві анестетики (лідокаїн та ін.).

    – судомний синдром (психомоторне порушення)

    – транквілізатори (сібазон, феназепам та ін.);

    – антиконвульсанти (карбамазепін, вальпроати та ін.);

    – засоби для наркозу (тіопентал натрію, натрію оксибутират).

    – профілактика вторинного ураження мозку     

    – ендотеліотропи ( L-лізину есцинат)- антиоксиданти та антигіпоксанти (емоксипін, мексидол та ін.);

    – ноотропи (пірацетам, цераксон, мілдронат та ін.);

    – препарати бурштинової кислоти (цитофлавін та ін.);

    – стимулятор регенерації тканин (актовегін).

    – гемостатична терапія

    – ангіопротектори (етамзилат).

    – антипротеазна терапія

    – інгібітори протеолізу (контрикал).

     

    – профілактика та лікування запальних і гнійно–септичних ускладнень;

    – антибактеріальні препарати;

    – протигрибкові препарати.

    – профілактика стресових виразок ЖКТ;

    – нормалізація моторики ЖКТ;

    – компенсація енергетичних витрат та пластичних потреб.

    – ентеральне харчування (адаптовані суміші);

    – інгібітор H+-K+-АТФ-ази (омепразол);

    – антациди та адсорбенти (алмагель, полісорб та ін.);

    – ферментні препарати (панкреатин, мезим та ін);

    – еубіотики (біфідумбактерин та ін.).

    – профілактика жирової емболії;

    – профілактика тромбоемболії.

    – дезагреганти (трентал та ін.);

    – ліпотропні препарати (ліпостабіл, спирт та ін.).

    – еметичний синдром.

    – блокатор 5HT3-серотонінових (ондансетрон) і D2--дофамінових рецепторів (метоклопрамід).

    – артеріальна гіпертензія.

     

     

    – гангліоблокатори (бензогексоній);

    – гіпотензивні (клофелін);

    – адреноблокатори (лабетолол).

     

    Профілактика внутрічерепної гіпертензії

    Заходи

    Моніторинг при ЧМТ:

    – усунення чинників, що порушують венозний відтік з порожнини черепа (підняте положення голови 30- 45°, та ін.);

    – усунення рухового порушення, судом за допомогою седативних препаратів та/або міорелаксантів;

    – усунення гіпертермії;

    – підтримка адекватної оксигенації, усунення гіперкапнії;

    – підтримка ЦПТ не нижче 70 мм.рт.ст.

     

    Естрацеребральний

    – системна гемодинаміка (ЧСС, АТ, ЦВТ);

    – функція зовнішнього дихання (параметри ШВЛ, ЧДД, фізикальні дані);

    – газотранспортна система (SаO2, РаO2, РаСO2);

    – температура тіла;

    – клініко–лабораторні дані;

    – інструментальні методи дослідження.

    Церебральний

    – неврологічний статус;

    – нейрофізіологічний моніторинг (ЕхоЕГ).

    Анестезіологічні заходи: забезпечити адекватні умови для проведення невідкладної хірургічної корекції, створити адекватний захист від операційної травми й використовувати періопераційний період як етап у проведенні інтенсивної терапії, спрямованої на стабілізацію стану пацієнта

     

    Метод анестезії

    Примітки

    Протипоказання

    внутрішньовенна анестезія з ШЛ

    – оптимальний вид анестезії в пацієнтів із ПЧМТ

    – немає.

     

    внутрішньовенна анестезія зі збереженням самостійного дихання

    – діагностичні й лікувальні маніпуляції;

    – малі хірургічні й ортопедичні операції.

    – порушення функції ФВД.

    спинальна анестезія

    – не використовується.

    – підозра на внутрічерепний об’єм.

     

    епідуральна

    анестезія

    – обмежене застосування;

    – складність техніки виконання.   

     

    – нестійка гемодинаміка;

    – підозра на перелом хребта або спинальну травму;

    – неможливість укладення пацієнта сидячи або на боку (нестабільний перелом таза, ін.).

    інгаляційна анестезія

    – обмежене застосування (зменшує парціальний тиск О2 у дихальній суміші). 

    – респіраторна недостатність;

    – протипоказана при тяжкій і середньотяжкій ЧМТ.

    провідникова анестезія

    – ушкодження дистальних відділів кінцівок.

    – відсутність адекватного продуктивного контакту з пацієнтом;

    – перевищення максимально припустимої дози м/анестетика.

    місцева інфільтраційна анестезія

    – є обов'язковим доповненням до базової анестезії.

    – перевищення максимально припустимої дози м/анестетика.

    інші методи анестезії (суб-, пара-, внутрішньоплевральнапаравертебральна, малаінвазивні блокади)

    – володіння технікою анестезії.

    – перевищення максимально припустимої дози м/анестетика.

     

    Лікувальна тактика: при формуванні тактики лікування потерпілих із імовірної ПЧМТ ґрунтуються на можливості виключення ЧМТ, установлення попереднього нозологічного діагнозу, необхідність екстреного оперативного втручання й можливості транспортування.

     

    ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ ЧЕРЕПНИХ УШКОДЖЕННЯХ

    Результати діагностики

    Попередній діагноз та/або провідний синдром

    Лікувальна тактика

    скарги: з боку ЦНС немає;

    свідомість: ясна;

    неврологічний статус: без особливостей;

    Ro"- гр. черепа: кісткових ушкоджень немає;

    Ехо-ЕГ: серединні структури не зміщені.            

    Даних за ЧМТ не виявлено

    – амбулаторно або в профіль­ному відділенні по доміную­чому ушкодженню;

    – спостереження невропатолога.

    скарги: біль в області ушкодження, з боку ЦНС немає;

    свідомість: ясна;

    неврологічний статус: без особливостей;

    локально: забій, садно, п/ш гематома або невеликі рани без дефекту шкіри, крововтрата до 200 мл;

    Ro"- гр. черепа: кісткових ушкоджень немає;

    Ехо-ЕГ: серединні структури не зміщені.

    Ушкодження м'яких тканин склепіння черепа (забій, садна, п/ш гематома та ін.)  

    – виконується хірургічна обробка місця ушкодження м'яких тканин;

    – лікування амбулаторно або в профільному відділенні по домінуючому ушкодженню;

    – спостереження хірурга, невропатолога.

     

    скарги: біль в області рани, з боку ЦНС немає;

    свідомість: ясна, оглушення (ШКГ до 10 балів) або якісне порушення (порушення поводження та/або емоційна лабільність);

    неврологічний статус: без особливостей або помірна загальномозкова симптоматика, осередкових випадань немає;

    локально: рани м'яких тканин з великим відшару­ванням апоневрозу, шкірним дефектом, крововтратою більше 200 мл;

    Ro"- гр. черепа: кісткових ушкоджень немає;

    Ехо-ЕГ: серединні структури не зміщені;

    додатково: позачерепні ушкодження, алкогольне сп'яніння.

    Рана м'яких тканин склепіння черепа

     

    додатково:

    – крововтрата?

    – больовий синдром?

    – алкогольне сп'яніння?       

    – виконується ПХО рани;

    – лікування у відділенні хірур­гічного профілю по доміную­чому ушкодженню;

    – динамічне спостере­ження невропатолога (уточнення діагнозу після купірування больового синдрому, елімінації алкоголю);

    – при відсутності відновлення свідомості та/або регресу неврологічної симптоматики переклад у нейрохірургічний стаціонар.

    скарги на головний біль, нудоту, блювоту, загальну слабість;

    свідомість: ясна, оглушення ( ШКГ до 10 балів) або якісне порушення (порушення поводження та/або емоційна лабільність);

    соматичний статус: підвищення АТ більш ніж на 20% до робочого;

    неврологічний статус: порушення поводження та/або емоційна лабільність, загальномозкова симптоматика, осередкових випадань немає;

    Ro"- гр. черепа: кісткових ушкоджень немає;

    Ехо-ЕГ: серединні структури не зміщені;

    додатково: позачерепні ушкодження, алкогольне сп'яніння.

     

    ЧМТ. Струс головного мозку?

     

    додатково:

    – гіпертонічний криз ?

    – реакція на стрес?

    – больовий синдром?

    – алкогольне сп'яніння?

    – госпіталізація в неврологічне, терапевтичне або хірургічне відділення;

    – спостереження невропатолога в динаміці (уточнення діагнозу після уникнення больового синдрому, стабілізації АТ, елімінації алкоголю);

    –  консультація терапевта, психіатра (за показаннями);

    –  при відсутності відновлення свідомості та/або регресу неврологічної симптоматики термінове переведення у нейрохірургічний стаціонар.

    скарги на головний біль, нудоту, блювоту, амнезію, загальну слабкість;

    свідомість: ясна, легке оглушення ( ШКГ до 14 балів);

    неврологічний статус: загальномозкова, вегетативна (гіпергідроз, акроціаноз, порушення дермографізму, ін.) і мікроосередкова (анізокорія, порушення конвергенції, статична атаксія, ін.) симптоматика; грубих осередкових випадань немає;

    Ro"- гр. черепа: кісткових ушкоджень немає;

    Ехо-ЕГ: серединні структури не зміщені.   

    ЧМТ. Струс головного мозку

     

    –  госпіталізація в неврологічне або в профільне відділення по домінуючому ушкодженню під спостереження невропатолога з наступним терміновим переве­денням у нейрохірургічний стаціонар.

    свідомість: ясна або порушена (ШКГ до 10 балів);

    неврологічний статус: грубі осередкові випадання.

     

    ЧМТ. Забій головного мозку

     

     

    –  госпіталізація в неврологічне або профільне відділення по домінуючому ушкодженню з наступним екстреним перекла­дом у нейрохірургічний стаціонар;

     

    –  спостереження невропатолога в динаміці;

     

    – при неможливості транспортування (тяжкі позачерепні ушкодження) консультація нейрохірурга.

     

    свідомість: ясна або порушена (ШКГ до 10 балів);

    локально: назальна та/або отоликворея.    

    Відкрита ЧМТ. Забій головного мозку, перелом кісток склепіння та/або основи черепа, лікворея.

    свідомість: ясна або порушена (ШКГ до 10 балів);

    Ro"- гр. черепа: переломи кісток склепіння та/або основи черепа.

    свідомість: ясна або порушена (ШКГ до 10 балів);

    Ехо-ЕГ: зсув серединних структур більше 2 мм.

     

     

    ЧМТ. Забій головного мозку, стиснення головного мозку внутрічерепною гематомою,

    дислокаційний синдром.

    свідомість: ясна або порушена (ШКГ до 10 балів);

    локально: втиснений (проникаючий) перелом кісток склепіння черепа, витікання мозкового детриту та/або ліквору;

    Ro"- гр. черепа: втиснений перелом кісток склепіння черепа та/або основи черепа.      

     

    Відкрита ЧМТ. Забій головного мозку, втиснений (проникаючий) перелом кісток склепіння черепа стиснення головного мозку втисненим переломом.

    –  госпіталізація у відділення хірургічного профілю по домі­нуючому ушкодженню з екстреним переведенням у нейрохірургічний стаціонар;

    –  спостереження невропатолога в динаміці;

     –  при неможливості транспортування (тяжкі позачерепні ушкодження) консультація нейрохірурга.

     

     

     

     

     

     

     

    ЛІКУВАЛЬНА ТАКТИКА ПРИ позачерепних УШКОДЖЕННЯХ

                      

    Результати діагностики

    Лікувальна тактика

    Примітки

    Інструментальні методи діагностики

    ЕКГ: порушення ритму, порушення провідності

    – консервативна терапія.

     

    ЕКГ: тампонада серця

    – пункція та/або дренування перикарду.

    – при наявності явної кровотечі торакотомія, ревізія перікарду серця, зупинка кровотечі.

    Ro"- гр. ОГК: одиночні або множинні переломи ребер без флотації

     

     

    – консервативна терапія, блокади місцевими анестетиками.

    – множинні й подвійні переломи ребер (паравертебральна блокада);

    – одиночні й множинні переломи ребер (блокада міжреберних нервів).

    Ro"- гр. ОГК: множинні переломи ребер та/або грудини із грубою деформацією (наявність флотації)    

     

    – стабілізація каркаса грудної клітки (зовнішня фіксація, підшкірне шинування спицями Киршнера, остеосинтез ребер, внутрішня пневматична стабілізація за допомогою продовженої ШВЛ із ПДКВ).

     

    – перевага віддається мініінвазивній фіксації кісткових відколів, тому що більшість існуючих способів хірургічної фіксації характеризується високою травматичністю та більшою кількістю гнійних ускладнень.

    Ro"- гр. ОГК: пневмо- та/або гемоторакс.                 

     

    – дренування плевральної порожнини.

    – при малому гемотораксі (до 500 мл крові) або обмеженому пневмо­то­раксі (спадання легені менш 1/3 його об’єму) припустимо обмежитися плевральною пункцією

    Ro"- скопія ОБП: пневмоперитонеум та ін.              

     

    – екстрена лапаротомія.

    ­– усунення ушкоджень органів черев­ної порожнини та позаочеревинного простору в обсязі відповідно до кваліфікації хірурга, що оперує

    Результати діагностики

    Лікувальна тактика

    Примітки

    УЗД ОЧП: сумнівні результати (підозра на гемо- та/або пневмоперитонеум)    

    – пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви.

     

    - при позитивних результатах (кров або інші патологічні виділення) екстрена лапаротомія.

    УЗД ОЧП: розрив паренхіматозних органів, вільна рідина в черевній порожнині, ін.

    – екстрена лапаротомія.

    - усунення ушкоджень органів черевної порожнини та позаочеревинного простору в обсязі відповідно до кваліфікації хірурга, що оперує.

    контрастна цистографія: ознаки розриву сечового міхура    

     

    – екстрена лапаротомія.

    – ушивання розривів сечового міхура та формування епі­цистостоми з використанням катетера Фоллея

    Ro"- гр. кісток обличчя: перелом кісток обличчя

     

     

    – термінова або відстрочена хірургічна корекція;

    – зовнішня іммобілізація (шина, пов'язка, ін.).     

     

    Ro"- гр. ШВХ: стабільне ушкодження шийного відділу хребта

    - клінічно: без неврологічних порушень

    – іммобілізація шийного відділу хребта голово утримувачем.

     

     

    Ro"- гр. ШВХ: нестабільне ушкодження шийного відділу хребта

    - клінічно: без ознак компресії спинного мозку 

    – іммобілізація шийного відділу хребта головоутримувачем або торакокраніальною гіпсовою пов'язкою;

    – відстрочене втручання - стабілізація ШВХ (за показаннями).

     

    Ro"- гр. ШВХ: ушкодження шийного відділу хребта

    - клінічно: ознаки комп­ресії спинного мозку

    – екстрена декомпресія спинного мозку та стабілізація ШВХ.

    – екстрена декомпресія спинного моз­ку та стабілізація ШВХ виконується  лікарями, що мають необхідну спеціалізацію та кваліфікацію.

    Результати діагностики

    Лікувальна тактика

    Примітки

    Ro"- гр. грудного та/або поперекового відділу хребта: стабільний перелом хребта 

     

    – консервативна терапія;

    – зовнішня реклинація (реклинуючі корсети, пневматична реклинація);

    – ортопедичний режим.

    – зовнішня реклинація виконується залежно від стабільності ушкод­жен­ня та ступеня компресії тіл хребців

    Ro"- гр. грудного та/або поперекового відділу хребта: нестабільний перелом хребта                  

     

    – консервативна терапія;

    – іммобілізація (корсет, гіпсове ліжечко та ін.);

    – ортопедичний режим;

    – відстрочена стабілізація хребта (за показаннями).

     

    Ro"- гр. грудного та/або поперекового відділу хребта:

    –перелом хребта;

    – клінічно: ознаки компресії спинного мозку.     

    – екстрена ламінектомія та декомпресія спинного мозку;

    – екстрена або відстрочена стабілізація хребта;

    – ортопедичний режим;

    – зовнішня іммобілізація за показаннями (корсет, гіпсове ліжечко  та ін.).

    – екстрена декомпресія спинного мозку виконується  лікарями, що мають необхідну спеціалізацію та кваліфікацію.

    Ro"- гр. суглобів і трубчастих кісток: вивих кісток кінцівки;                  

     

    – вправлення вивихів кінцівок;

    – зовнішня фіксація (пов'язка, шина, лонгета, позавогнищева фіксація апаратом).

    – вправлення вивиху доповнюється іммобілізацією кінцівки у функціональному положенні;

    – при вивихах гомілки або при тяжких ушкодженнях сумково-зв'язкового апарату колінного суглоба обов'яз­ково динамічне спостереження за станом м'яких тканин і пульсації на дистальних відділах кінцівки (можливість розвитку Compartment-синдрому5)

    Ro"- гр. трубчастих кісток: перелом кісток кінцівок

    клінічно: відкрите ушкодження

    – екстрена хірургічна обробка та лікувально-транспортна стабілізація переломів апаратами для позавогнищевої фіксації;

    – використання методу кістякового витягування обмежує можливість транспортування потерпілого;

    Результати діагностики

    Лікувальна тактика

    Примітки

    Ro"- гр. трубчастих кісток: перелом кісток кінцівок

    клінічно: закрите ушкодження                  

     

    – екстрена тимчасова або остаточна стабілізація переломів:

    – фіксація заглибними системами (і/м стрижень, пластина);

    – зовнішня фіксація стрижневим апаратом або апаратом Ілізарова;

    – шиною, гіпсовою пов'язкою.

    – для стабілізації переломів кісток верхньої кінцівки припустиме використання пов'язки Дезо;

    – використання методу кістякового витягування обмежує можливість транспортування потерпілого й адекватне лікування ПЧМТ.

    Ro"- гр. таза: переломи кісток тазу без ознак нестабільності тазового кільця

    – консервативна терапія;

    – блокада;

    – ортопедичний режим;

    – внутрішньотазова блокада за Школьниковим-Селівановим.

     

    Ro"- гр. таза: переломи кісток таза з ознаками нестабільності тазового кільця (множинні, вертикальний перелом хрестця, розрив хребцево-здухвинного зчленування або симфізу та ін.)

    – екстрена позавогнищева лікувально-транспортна іммобілізація (стрижневим апаратом або апаратом Ілізарова).

     

     

    Діагностичні маніпуляції

    плевральна пункція: кров, повітря

    – дренування плевральної порожнини.

     

    пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви: кров, сеча, кишковий уміст

    – екстрена лапаротомія.

    – при позитивних результатах (кров або інші патологічні виділення) екстрена лапаротомія.

    лапароцентез: кров, сеча, кишковий уміст

    – екстрена лапаротомія.

    – усунення ушкоджень органів черевної порожнини та поза­очеревинного простору в обсязі відповідно до квалі­фікації хірурга, що оперує.

     

    Результати діагностики

    Лікувальна тактика

    Примітки

    діагностична (експлоративна) лапаротомія: кров, сеча, кишковий уміст, візуальні ознаки ушкодження органів черевної порожнини

    – екстрена лапаротомія

    – усунення ушкоджень органів черев­ної порожнини та поза­очеревинного простору в обсязі відповідно до квалі­фікації хірурга, що оперує.

    ревізія ран грудей: сполучення із плевральною порожниною         

    – ПХО ран грудей;

    – динамічне спостереження

    – Ro"- контроль ОГК

    – при малому гемотораксі (до 500 мл крові) або обмеженому пневмотораксі (спадання легені менш 1/3 його об’єму) припустимо обмежитися плевральною пункцією

    ревізія ран живота: сполучення із черевною порожниною

    – ПХО ран живота;

    – екстрена лапаротомія

    – усунення ушкоджень органів черев­ної порожнини та поза­очере­винного простору в обсязі відповідно до квалі­фікації хірурга, що оперує

    ревізія ран кінцівок: в області суглобів: витікання синовіальної рідини, сполучення з порожниною суглоба

    – ПХО ран кінцівок;

    – динамічне спостереження

    – зовнішня іммобілізація;    

     

    ревізія ран у проекції хребта: витікання ліквору

    – ламінектомія, ревізія спинного мозку, ушивання або пластика ТМО

    – ПХО ран         

    – ламінектомія та ревізія спинного мозку виконується  лікарями, що мають необхідну спеціалізацію та кваліфікацію.

    ревізія ран обличчя: перелом кісток обличчя            

    – екстрена або відстрочена стабілізація переломів кісток обличчя;

    – ПХО ран обличчя;

    – передня та/або задня тампонада носа при відстроченій операції:

    – консервативна терапія;

    – при неможливості зупинки артеріальної кровотечі в рані здійснюється перев'язка зовнішньої сонної артерії

    – (вище відходження верхньої щитовидної артерії )


    Черговість оперативних втручань

    У першу чергу виконуються плевральні пункції й дренування плевральної порожнини для можливості проведення ШВЛ. У більшості випадків пріоритет віддається втручанням на органах черевної порожнини, потім виконуються операції на голові й скелеті. При тяжкій травмі скелету з масивною зовнішньою кровотечею (ампутація, розтрощення кінцівки, ін.) та/або наявності клініки дислокації головного мозку оперативні втручання виконуються раніше або паралельно з лапаротомією.

     

    Транспортування

    у межах стаціонару:

    • у межах стаціонару без обмежень;
    • у супроводі лікарського (медичного) персоналу.

    між стаціонарами (у спеціалізоване відділення) за умови:

    • стійкої гемодинаміки – СисАТ не менш 90 мм рт. ст. без вазопресорних препаратів (симпатоміметиків, глюкокортикоїдів, ін.);
    • відновлення свідомості не менш рівня поверхневої коми (ШКГ > 6 балів)
    • зупинки зовнішньої та внутрішньої кровотеч;
    • стабільної лікувально-транспортної іммобілізації переломів кісток таза та кінцівок;
    • відсутності ДВЗ-синдрому;
    • згоди постраждалого або його найближчих родичів.

    при наявності високого анестезіологічного ризику:

    • пацієнт супроводжується анестезіологом-реаніматологом (зі стажем роботи не менш 2- х років за фахом);
    • транспортування здійснюється санітарним транспортом категорії С (реанімобіль).

    при наявності малого анестезіологічного ризику:

    • пацієнт супроводжується лікарською бригадою швидкої допомоги;
    • транспортування здійснюється санітарним транспортом категорії А або В (лінійна фельдшерська або лікарська бригада швидкої допомоги).

     

    Адресність госпіталізації

    • багатопрофільний стаціонар з наявністю ургентного, нейрохірургічного, хірур­гічного, травматологічного та реанімаційного відділення або центр поєднаних ушкоджень – відділення політравми;
    • при виключенні тяжких позачерепних ушкоджень або їх остаточної корекції в профільне нейрохірургічне відділення.

     

    Критерії ефективності та очікувані результати лікування

    • остаточна зупинка зовнішньої та/або внутрішньої кровотечі;
    • виключення або корекція інтраплевральних ускладнень;
    • вправлення вивихів кінцівок;
    • тимчасова або остаточна стабілізація переломів кісток таза, кінцівок;
    • декомпресія спинного мозку;
    • стабільний стан потерпілого, відсутність протипоказань для можливого транспортування.

     

    СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

     

    1. Купер Н. Неотложные состояния: принципы коррекции / Н.Купер, К. Форрест, П.Крэмп: пер. с  англ. –  М.: Мед. лит, 2008. – 216 с.
    2. Процедуры и техники в неотложной медицине / под ред. Р.Ирвина, Дж.Риппе, Ф.Керли, С.Херда; пер. с англ. – М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2008. – 392 с.
    3. Management of bleeding following major trauma: a European guideline [елек­тронний ресурс] / Spahn D. R., Cerny V., Coats  T.J. et al. // Critical Care.2007.– Vol.11.– P.414. Режим доступу: http://ccforum.com/content/11/1/R17#B75
    4. Rosen`s emergency medicine: concepts and clinical practice / Editor-in-chief, John A. Marx; senior editors, Robert S. Hockberger, Ron  M. Walls; editors, James G. Adams … [et al.]. – 7th ed., V1, 2010,  Mosby Elseiver. – P.1–1332.
    5. Rosen`s emergency medicine: concepts and clinical practice / editor-in-chief, John A. Marx; senior editors, Robert S. Hockberger, Ron  M. Walls; editors, James G. Adams … [et al.]. – 7th ed., V2, 2010, Mosby Elseiver. – P.1333– 2604.


    [1] – протипоказання до даних маніпуляцій носять відносний характер, тому що вони виконуються за життєвими показаннями

    [2] – інтубація трахеї виконується при фіксованому шийному відділі хребта, у нейтральному положенні (без перерозгинання голови) із тракцією голови уздовж осі тіла по лінії "manual іn-lіne tractіon" з використанням прийому Селика.

    [3] – при відсутності достовірних даних про наявність гіпертонічної хвороби в анамнезі. При гіпертонічній хворобі – зниження СисАТ більше 30% від робочого тиску.

    [4] –  медикаментозної терапії потребують фонова й супутня патологія при наявності явних клінічних проявів.

    [5] –  в основі тактики Damage control – етапне оперативне лікування пошкоджень внутрішніх органів та скелету. На першому етапі виконуються мінімальні життєспасаючі втручання (наприклад зупинка кровотечі при травмах внутрішніх органів, декомпресійна трифінація черепа) та іммобілізація пошкоджень скелету апаратами зовнішньої фіксації, гіпсовими пов'язками. Остаточна оперативна корекція проводиться після інтенсивної терапії та стабілізації стану хворого [5].

    [6] – Compartment-синдром – підвищення тиску у закритих анатомічних просторах, що призводить до розвитку ішемічних а потім некротичних ушкоджень тканих [4].

    [7] – медикаментозна терапія необхідна при фоновій та супутній патології при наявності явних клінічних проявів.


    просмотров:7856
    Поделится:
    Ваше Имя:
    Ваш E-Mail:
    Введите код: