• Главная
  • Новости
  • Форум неврологов
  • Образование
  • Специалисту
  • Пациенту
  • Где лечится
  • Вопрос неврологу

  • Опрос на сайте
    Насколько актуальная управляемая краниогипотермия при инсульте?
    Актуальна, при наличии аппарата для управляемой краниогипотермии
    Актуальна, мы ее уже используем
    Без нее справляемся и справляться будем
    Я не знаю, что это такое

    Видео
    АВТОРИЗАЦИЯ НА САЙТЕИспользуйте свой логин и пароль
    Неврологический портал » Руководства » Руководство Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS) по медикаментозной терапии мигрени - уточненный пересмотренный доклад рабочей группы EFNS

    Руководство Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS) по медикаментозной терапии мигрени - уточненный пересмотренный доклад рабочей группы EFNS

    Руководства

    Руководство Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS) по медикаментозной терапии мигрени - уточненный пересмотренный доклад рабочей группы EFNS

    S. Evers, J. Afra, A. Frese, P. J. Goadsby, M. Linde, A. May and P. S. Sandor

    Department of Neurology, University of Munster, Munster, Germany; National Institute of Neurosurgery, Budapest, Hungary; Academy of Manual Medicine, Munster, Germany; Headache Group, Department of Neurology, University of California, San Francisco CA, USA; UCL, Institute of Neurology Queen Square, London, UK; Cephalea Headache Centre, Lakarhuset Sodra vagen, Gothenburg, Sweden; Department of Neurology, University of Hamburg, Germany; Department of Neurology, University of Zurich, Switzerland

    Цели

    Эти нормативы имеют целью дать научно-обоснованные рекомендации для медикаментозной терапии приступов мигрени и профилактики мигрени. Проведение немедикаментозного лечения (поведенческая терапия), не будет рассматриваться. Определения соответствуют диагностическим критериям Международного общества по изучению головной боли (МОГБ).

    Предпосылки

    Во втором издании классификации МОГБ представлены новые подклассы различных синдромов мигрени [1]. Основные критерии для приступов мигрени остались почти без изменений. Однако различные синдромы мигрени со специфическими проявлениями ауры, были классифицированы в новой системе. Диагностические критерии для всех синдромов мигрени были опубликованы на сайте МОГБ.

    Рекомендации основаны на научно-обоснованных клинических исследованиях и на основе заключений экспертов и подготовлены авторитетной рабочей группой EFNS. Правовые аспекты предоставления лекарственных рецептов и доступности лекарственных средств, в различных Европейских странах не будет рассмотрены. Терминологический аппарат рекомендаций соответствует критериям EFNS [2].

     

    Медикаментозное лечение приступов мигрени

    Несколько крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований опубликовали свои данные о неотложной терапии мигрени. В большинстве из этих исследований, успешное лечение приступов мигрени был определено на основе следующих критериев [5]:

    - отсутствие боли через 2 ч

    - уменьшение головной боли от умеренной или тяжелой к легкой или отсутствию боли через 2 ч [6]

    - стойкий эффект при двух из трех приступов

    - отсутствие повторного возникновения головной боли и не употребление лекарств в течение последующих 24 ч после успешного лечения (так называемое устойчивое снижение боли или отсутствие боли).

    Анальгетики

    Лекарственными средствами выбора для терапии приступа мигрени легкой или средней тяжести являются анальгетики. Свидетельством эффективного лечения мигрени является по крайней мере, одно плацебо-контролируемое исследование в котором исследовались ацетилсалициловая кислота (АСК) до 1000 мг [7-10], ибупрофен 200-800 мг [8,10-12], диклофенак 50-100 мг [13-15], феназон 1000 мг [16], метамизол 1000 мг [17], толфенаминовая кислота 200 мг [18] и парацетамол 1000 мг [19]. Кроме того, фиксированные комбинации АСК, парацетамола и кофеина являются эффективными при лечении острой мигрени, а также более эффективны, чем отдельные вещества или их сочетания без кофеина [20-22]. Внутривенное введение АСК более эффективно, чем подкожное введение эрготамина [23]; внутривенное введение метамизола превосходит плацебо в случае приступа мигрени без ауры или с аурой [24]. Лизин-АСК в сочетании с метоклопрамидом имели сопоставимую эффективность с суматриптаном [9]. Растворимая форма АСК 1000 мг, вероятно также эффективна, как ибупрофен 400 мг и как суматриптан 50 мг [10,25,26]. Кроме того, избирательные ингибиторы ЦОГ-2 были изучены в клинических исследованиях. Валдекоксиб 20-40 мг и рофококсиб 25-50 мг, последний больше не доступен на рынке, показали эффективность при лечении острого приступа мигрени [27-30]. Таблица 1 содержит обзор анальгетиков, эффективных при лечении острой мигрени.

    В целях предотвращения приступов головной боли, вызванных передозировкой лекарственных средств, прием простых анальгетиков должен быть ограничен 15 днями в месяц и комбинированных анальгетиков 10 днями в месяц.

     

    Противорвотные

    Использование противорвотных при приступах острой мигрени рекомендуется для лечения тошноты и возможной рвоты, а также потому, что предположительно эти препараты улучшают резорбцию анальгетиков [31-33]. Тем не менее, не было проведено проспективных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований, доказывающих это утверждение. Метоклопрамид также обладает собственной средней аналгетической эффективностью при пероральном использовании [34] и высокой эффективностью, когда вводится внутривенно [35]. Не существует никаких доказательств того, что фиксированная комбинация анальгетиков с противорвотными более эффективна, чем одни анальгетики. Метоклопрамид 20 мг рекомендуется для взрослых и подростков, у детей должен использоваться домперидон 10 мг из-за возможных побочных эффектов, со стороны экстрапирамидной системы при применении метоклопрамида. В таблице 2 представлены противорвотные рекомендуемые для использования при приступах мигрени.

     

    Алкалоиды спорыньи

    Есть всего лишь несколько рандомизированных плацебо-контролируемых исследований об эффективность алкалоидов спорыньи при лечении острых приступов мигрени.

     

    Таблица 1

    Анальгетики с доказанной эффективностью, по крайней мере в одном исследовании лечения острой мигрени, рекомендации также учитывают побочные эффекты и последовательность исследований

    Вещество

    Доза, мг

    Уровень рекомендации

    Комментарий

    Ацетилсалициловая

    кислота (АСК)

    1000 (перорально)

    А

    побочные эффекты со стороны ЖКТ

    АСК

    1000 (в/в)

    А

    риск кровотечения

    Ибупрофен

    200-800

    А

    побочные эффекты как и у АСК

    Напроксен

    500-1000

    А

    побочные эффекты как и у АСК

    Диклофенак

    50-100

    А

    включает диклофенак-К

    Парацетамол

    1000 (перорально)

    А

    с осторожностью применять при заболеваниях печени и почек

    Парацетамол

    1000 (свечи)

    А

    недостаточно данных

    АСК + парацетамол   + кофеин

    250+200-

    250+50

    (перорально)

    А

    Также как для АСК и парацетамола

    Метамизол

    1000 (перорально)

    В

    Риск агранулоцитоза

    Метамизол

    1000 (в/в)

    В

    Риск гипотонии

    Феназон

    1000 (перорально)

    В

    См. парацетамол

    Толфеномовая кислота

    200 (перорально)

    В

    Побочные эффекты, как и у АСК

     

    Таблица 2 

    Противорвотные средства, рекомендуемые для лечения приступков острой мигрени

    Вещество

    Доза, мг

    Уровень рекоменда ции

    Комментарий

    Метоклопрамид

    10-20

    (перорально) 20 (свечи) 10 (в/м, в/в, п/к)

    В

    Побочные эффекты: дискинезии; противопоказан детям и беременным, обладает болеутоляющим эффектом

    Домпсридон

    20-30 (перорально)

    В

    Побочные эффекты значительно меньше чем при приеме метоклопрамида; может применяться у детей

     

    [36]. В сравнительных исследованиях, триптан показал лучшую эффективность, чем алкалоиды спорыньи [37-40]. Преимуществом алкалоидов спорыньи является более низкая частота рецидивирования у некоторых пациентов. Таким образом, применение этого вещества (алкалоида спорыньи) должно быть ограничено для пациентов с очень длинными приступами мигрени или в случае с регулярным рецидивированием. Единственный комплексный препарат с доказанной эффективностью - эрготомина тартрата и дигидроэрготамина 2 мг (перорально и в виде свечи, соответственно). Алкалоид спорыньи может очень быстро вызвать лекарственную головную боль при применении в очень малых дозах [41]. Таким образом, их использование должно быть ограничено 10 днями в течении месяца. Основные побочные эффекты: тошнота, рвота, парестезии, и эрготизм. Противопоказаниями являются кардиоваскулярные заболевания и цереброваскулярные заболевания, заболевание Рейнольдса, гипертоническая болезнь, почечная недостаточность, беременность и лактации.

    Трнптан (обладает сродством к рецептору - 5-HT1B/1D)

    Агонисты рецептора 5—HT1B/1D - суматриптан, золмитриптан, наратриптан, ризатриптан, алмотриптан, елетриптан и фроватриптан (выходит в этом году на рынок), так называемые триптаны, являются лекарственными средствами для лечения мигрени и не должны применяться при других жалобах на головную боль, за исключением кластерной головной боли. Различные триптаны для терапии мигрени приведены в таблице 3. Эффективность всех триптанов была доказана в крупных плацебо-контролируемых исследования мета-анализы которых были опубликованы [42,43]. Для суматриптана [9,44] и золмитриптана [45] проведены сравнительные исследования с АСК и метоклопрамидом. В этих сравнительных исследованиях, триптаны не были вообще или были лишь немного более эффективными, чем АСК. Примерно в 60% случаев отсутствия эффекта от применения нестероидных противоспалительным средств (НПВС) аффективны триптаны [46]. Суматриптан 6 мг подкожно является более эффективным средством, чем внутривенное введение АСК 1000 мг, но обладает большим количеством побочных эффектов [47]. Триптаны могут быть эффективными в любое время при приступе мигрени. Однако есть свидетельства того, что раннее применение триптанов более эффективно [48-52]. До сих пор обсуждается вопрос о меньшей эффективно триптанов или даже отсутствии эффекта при принятии после развития аллодинии во время приступа мигрени [49,53], при рандомизированных контролируемых исследования, не было отмечено разницы у больных с аллодинией [52,54]. Стратегия строго раннего применения лекарственных средств может быть, однако, привести к слишком частому назначению препаратов определенным пациентам. Использование триптанов ограничено максимум 9 днями в месяц по критериям МОГБ; в эпидемиологических исследований риск развития хронизации процесса становится значимым при применении триптана 12 дней в месяц [55]. С другой стороны, развитие головной боли при передозировке возможно для всех триптанов [41,56,57].

    Одна из типичных проблем лечения приступа мигрени - это рецидив головной боли который определяется, как усиление головной боли после отсутствия боли или наличия боли легкой степени, произошедшее в течение 24 ч после приема препарата [58]. Около 15-40% (зависит в первую очередь от длительности терапевтического эффекта препарата) пациентов принимающих перорально триптан испытывали рецидивы.

     

    Таблица 3

    Различные триптаны для лечения острых приступов мигрени (порядка по времени маркетинга), не все дозы или применяемые формы можно получить во всех европейских странах

    Вещество

    Доза, мг

    Уровень рекомендации

    Комментарий

    Суматрипт

    25, 50, 100 (перорально)

    В

    100 мг суматриптана соответствует остальным триптанам

    Суматриптан

    25 (суппозитори)

    В

     

    Суматриптан

    10,20

    (назальный

    спрей)

    В

     

    Суматриптан

    6(п/к)

    В

     

    Золмитриптан

    2,5; 5 (перорально)

    В

     

    Золмитриптан

    2,5; 5

    (назальный спрей)

    В

     

    Наратриптан

    2,5 (перорально)

    В

    менее выраженный но более длительный эффект по сравнению с суматриптаном

    Ризотриптан

    10 (перорально)

    В

    при приеме пропранолола в форме пластин доза ризотриптана составляет 5 мг

    Алмотриптан

    12,5 (перорально)

    В

    вероятность, побочных эффектов меньше, чем у суматриптана

    Елетриптан

    20,40

    (перорально)

    В

    Если 40 мг неэффективны, можно увеличить дозу к 80 мг

    Фроватриптан

    2,5 (перорально)

    В

    Менее выраженный но более длительный эффект по сравнению с суматриптаном

     

     

    Основные побочные эффекты для всех триптанов: дискомфорт в груди, тошнота, истальные парестезии, усталость.

    Общие противопоказания: артериальная гипертензия (без лечения), ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, болезнь Рейнауда, беременность и кормление грудью, возраст до 18 (за исключением суматриптана в форме назального спрея), возраст старше 65 лет, тяжелые заболевания печени или почек.

    Вторая доза триптана является эффективной в большинстве случаев [59]. Если первая доза триптана не эффективна, вторая доза не имеет смысла. Сочетание НПВС с триптаном (напроксен с суматриптаном) уменьшает повторение головных болей [60]. После применения суматриптана, были сообщения о тяжелых побочных реакциях, таких как инфаркт миокарда, нарушений ритма сердца и инсульт. Количество заболевших этими болезнями составило около 1 на 1000000 [61,62]. Отчеты о тяжелых побочных реакциях существуют также и других триптанов и эрготамина тратрата. Однако, все указанные пациенты имели противопоказания к приему триптана или диагноз «мигрень» было установлен ошибочно. В популяционных исследованиях, не повышается риск развития сердечнососудистых осложнений при использовании триптана по сравнению со здоровым населением [63,64]. Противопоказания к использованию триптана - не леченная гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, болезнь Рейнауда, ишемический инсульт в анамнезе, беременность, кормление грудью, а также тяжелая печеночная или почечная недостаточность.

    Из-за аспектов безопасности, триптан не следует принимать во время ауры, хотя никаких конкретных сведений о тяжелых побочных реакциях не поступало. Лучшее время для применения этого препарата - в самом начале развития приступа головной боли. Кроме того, триптаны являются не эффективны, когда манифестируется лишь предвестник приступа головной боли [65,66].

     

    Сравнение триптанов

    Незначительные различия существуют между триптанами и они будут обсуждаться в связи тем, чтобы дать инструкции по применению триптана у отдельных пациентов. Триптан может быть эффективным, даже если другой триптан не эфективен [67,68]. Подкожное введение суматриптана имеет очень быстрое проявление эффекта - около 10 мин [69]. Пероральное введение ризатриптана и елетриптана требует около 30 минут, пероральное применение суматриптана, алмотриптана и золмотриптана - около 45-60 минут [42], наратриптана и фраватриптана - до 4 ч до начала проявления терапевтического эффекта [70,71]. Назальный спрей золмотриптана имеет более короткий срок до развития эффекта, чем пероральная форма золмотриптана [72]. Не существует никаких доказательств, что различные пероральные формы, такие, как быстрорастворимые таблетки, вафельные формы, или быстровысвобождающиеся формы [73] действуют быстрее, чем другие.

    Облегчение боли через 2 ч, как наиболее важный параметр, является лучшим при подкожном введении сумотриптана при развитии терапевтического эффекта более чем у 80% пациентов [74]. Суматриптан назальный спрей имеет подобную эффективность, как пероральный суматриптана 50 мг или 100 мг. 25 мг суматриптана перорально менее эффективно, чем повышенная дозировка, но имеет менее выраженные побочные эффекты [42]. Суматриптан в свечах имеет приблизительно такую же эффективность, как пероральный суматриптана 50 или 100 мг и и рекомендован пациентам с рвотой. [75-77]. Наратриптан и фроватриптан (2,5 мг), являются менее эффективными, чем суматриптан 50 или 100 мг, но имеют меньше побочных эффектов. Продолжительности до наступления терапевтического эффекта дольше у этих двух триптанов по сравнению со всеми другими. Ризотриптан 10 мг, несколько более эффективен, чем суматриптан 100 мг. Пероральное применение золмитриптана 2,5 или 5 мг, алмотриптана 12,5 мг и елетриптана 40 мг свидетельствуют об аналогичной эффективности и тех же побочных эффектах [78-80]. Элетриптан 80 мг является наиболее эффективным из пероральных форм триптанов, но также имеет более выраженные побочные эффекты [42].

    Высокая частота рецидивов наблюдается после подкожного введения суматриптана. Наратриптан и фровотриптан показывают низкие уровни рецидивов, но слабый первоначальный ответ. Фроватриптан сравнивался с суматриптана, но данных по рецидивам никогда не было представлено общественности, что по крайней мере вызывает вопросы относительно его частоты рецидивов. Вполне вероятно, что триптаны с более длительным периодом времени полураспада имеют более низкий уровень рецидивов [81], хотя фроватриптан не имеет более низкого уровня рецидивов, - этого аргумент не является значимым. Еще одна проблема в клинической практике - несовместимость эффективности. Поэтому, эффективность только в 2 из 3 приступов считается хорошей. Ризатриптан в сочетании с дексаметазоном, как представляется, существенно более эффективен, чем один ризотриптан, хотя эта комбинация ассоциируется с более высокой частотой развития неблагоприятных реакций [82].

    Другие препараты

    Существует ряд доказательств, что внутривенное введение вальпроевой кислоты в дозе 300-800 мг, эффективно также при лечении приступа острой мигрени [83,84], а так же есть ранние исследования внутривенного введения флунаризина [85]. Однако доказательства являются слабыми. Трамадол в комбинации с парацетамолом также показал эффективность при острых приступов мигрени [86]. Тем не менее, опиоиды имеют лишь незначительную эффективности, ни одно современное контролированное исследование не проводилось для этих веществ; опиоиды и транквилизаторы и не должны использоваться при лечении приступов острой мигрени.

    Профилактика мигрени

    Профилактические препараты для лечения мигрени с доказанной хорошей эффективностью и переносимость это бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, противоэпилептические препараты, НПВС, антидепрессанты и прочие препараты. Использование всех этих средств, однако, основано на эмпирических данных, а не на доказанных патофизиологических концепциях. Решение о назначении профилактического лечения должно быть обсуждено с пациентом самым тщательным образом. Эффективность препаратов, их потенциальных побочных эффектов, а также их взаимодействия с другими препаратами должно рассматриваться индивидуально. Не существует общепринятого показателей непосредственно для начала профилактического лечения. По мнению Рабочей группы, профилактическое медикаментозное лечение мигрени следует рассматривать и обсуждать с пациентом, когда:

    - качество жизни, профессиональные обязанности или посещения школы

    - значительно затрудняются

    - частота приступов в месяц 2 или выше

    - приступы мигрени не поддаются неотложной терапии

    - аура проявляется часто, длительное или некомфортное.

    Профилактика мигрени считается успешной, если частота приступов мигрени в месяц уменьшился по крайней мере на 50% в течение 3 месяцев. Для оценки терапии крайне полезно вести дневник заболевания. В следующих пунктах, плацебо-контролируемые исследования о профилактике мигрени суммируются. Рекомендованный препарат выбора, в соответствии с консенсусом Рабочей группы, приведены в таблице 4. Таблицы 5 и 6 представляют препараты рекомендуемые в качестве второй или третьей линии, когда препараты из Таблицы 4 не являются эффективными, противопоказаны, или сопутствующие заболевания требуют применения соответствующих препаратов второй или третьей линии.

    Бета блокаторы 

    Бетаблокаторы однозначно эффективны при профилактике мигрени и очень хорошо изучены во многих плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях. Лучшие доказательства получены для метопролола [87—91] и пропранолола [87,88,92-98]. Кроме того, бисопролол [91,99], тимолол [93100], и атенолол [101] может быть эффективным, но доказательства менее убедительны по сравнению с пропранололом и метопрололом.

    Блокаторы кальциевых каналов

    Флунаризин блокирует не - специфические кальциевые каналы. Было показано в ряде
    исследований, что он был эффективным в профилактике мигрени [90,98,102-111]. Дозировка составляет 5-Ю мг, в низких дозах более эффективен при лечении женщин, чем для пациентов мужского пола [112]. Другой блокатор не специфических кальциевых каналов, цикланделат, также изучался, но был получен противоречивый результат [107,113-116]. Так как лучшего дизайна исследования были отрицательными, цикланделат не может быть рекомендован.

     

    Противоэпилептических препараты

    Вальпроевая кислота в дозе не менее 600 мг [117-120] и Топирамат в дозе от 25 до 100 мг [121-124] являются двумя противоэпилептическими препаратами с доказанной эффективностью в более чем 1 плацебо-контролируемом исследовании. Терапевтическая эффективность сопоставима с метопрололом, пропранололом, и флунаризаном. Топирамат также эффективен в профилактике хронических мигреней и может иметь некоторую эффективность при мигрени в результате передозировки лекарственных средств [125 126]. Другие противоэпилептические препараты, которые изучались в исследованиях по профилактике мигрени являются ламотриджин и габапентин. Ламотриджин не снижает частоту приступов мигрени, но может эффективно снижать частоту возникновения ауры перед приступом мигрени [127128]. Габапентин показал эффективность в 1 плацебоконтролируемом исследовании в дозах от 1200 до 1600 мг при использовании анализа незапланированного лечения [129]. Оксарбазепин показал отсутствие эффективности в недавнем исследовании [130].

    НПВС 

    В некоторых сравнительных исследований, АСК была эквивалентна или хуже, чем препарат сравнения (с известной эффективностью при мигрени), но так и не удалось добиться лучшей эффективности, чем плацебо при прямом сравнение. В двух больших когортных исследованиях АСК в концентрации 200-300 мг снизила частоту приступов мигрени [131132]. Напроксен 1000 мг было лучше, чем в 3 плацебо контролируемых исследованиях [133-135]. Кроме того, толфенамновая кислота показала эффективность в двух плацебо-контролируемых исследованиях [136,137].

     

    Таблица 4

    Рекомендуемые вещества (лекарственные препараты первого выбора) для профилактического медикаментозного лечения мигрени

    Вещество

    Суточная доза (мг)

    Уровень доказательности

    Бетаблокаторы

     

     

    Метопролол

    50-200

    А

    Пропранолол

    40-240

    А

    Блока/поры кальциевых каналов

     

     

    Флунаризин

    5-Ю

    А

    Противоэпилептические препараты

     

     

    Вальпроевая кислота

    500-1800

    А

    Топирамат

    25-100

    А

     

    Таблица 5

    Средства второго выбора для профилактики мигрени (доказана эффективность, но менее эффективны и больше побочных эффектов, чем у препаратов представленных в табл. 6)

    Вещество

    Суточная доза (мг)

    Уровень доказательности

    Амитриптилин

    50-150

    В

    Венлафаксин

    75-150

    В

    Напроксен

    2 х 250-500

    в

    Белокопытник

    2x75

    в

    Бисопролол

    5-Ю

    в

     

     

    Таблица 6

    средствах третьего выбора для профилактики мигрени (только с вероятной эффективностью)

    Вещество

    Суточная доза (мг)

    Уровень доказательности

    Ацетилсалициловая кислота

    300

    С

    Габепентин

    1200-1600

    С

    Магний

    24 ммоль

    С

    Пиретрум девичий

    3x6,25

    с

    Рибофлавин

    400

    с

    Коэнзим Q10

    300

    с

    Кандесартан

    16

    с

    Лизиноприл

    20

    с

    Мезисергид

    4-12

    с

     

    Антидепрессанты

    Единственный антидепрессант со стойкой профилактической эффективностью при мигрени - амитриптилин в дозировках от 10 и 150 мг. Он был изучен в 4 давних плацебо контролируемых исследованиях, все с положительным результатом [138—141]. Так как при исследованиях амитриптилина результаты были незначительные, и показаны центральные побочные эффекты этого препарата, он рекомендуется только с уровнем В. Для фемоксатина, 2 малых положительных плацебо-контролируемые исследования были опубликованы [142143]. Флуксатин в дозах от 10 до 40 мг была эффективна в 3 [144—146], и не эффективен в 1 плацебоконтролируемом исследовании [147]. Венлафаксин выпускается в форме с длительным высвобождением препарата (дозировка 75-150 мг), показана его эффективность в 1 плацебо-контролируемом [148] и двух открытых исследованиях [149,150] и поэтому рекомендуется в качестве антидепрессанта второй линии для профилактики мигрени.

    Другие препараты

    Антигипертензивные препараты лизиноприл [151] и кандесартаном [152] показали эффективность при профилактике мигрени в 1 плацебо-контролируемом исследовании. Однако, эти результаты должны быть подтверждены, прежде чем они будут рекомендованы. То же самое относится и к высокой дозе рибофлавина (400 мг) и коэнзима Q10, которые оба показали эффективность в 1 гатацебс—контролируемом исследовании [153,154]. Для перорального применения магния, противоречивые исследования (1 положительное, 1 отрицательное) были опубликованы [155,156]. Растительный препарат с доказанной эффективностью - экстракт корня Белокопытника (Белокопытник гибридный). Это было показано с применением по 75 мг в двух плацебо-контролируемых исследованиях [157,158]. Другое растительное средство, пиретрум девичий (Tanacetum parthenium), было изучено в ряде плацебо-контролируемых исследований с противоречивыми результатами. Кроме того, два наиболее последних и самым лучшим образом спланированные исследования показали отрицательные [159] и положительные [160] результаты; обзор Cohrane привел негативный мета-анализ всех контролируемых исследований по пиретруму (Tanacetum) [161].

    В более поздних исследованиях, клонидин, пизотифен и мезисергид показали эффективность в профилактике мигрени. Совсем недавно, и более качественно спланипрованные исследования клонидина, не подтвердили его эффективность (см. обзор162). Метисергид который явно эффективнее может быть рекомендован для краткосрочного использования (максимум 6-месячный период лечения), так как потенциально имеет серьезные побочные эффекты [163]. Пизотифен вообще не рекомендуют потому что эффективность не лучше, чем у веществ, упомянутых выше, а побочные эффекты (головокружение, прибавка веса) классифицируются как очень тяжелые Рабочей группой, что ограничивает его слишком широкое использование [164]. Некоторые эксперты сочли его полезным при детской мигрени. Алколоиды спорыньи были также использованы в профилактике мигрени. Доказательства в пользу дигидроэрготамина слабы, поскольку несколько исследований сообщили как положительные, так и отрицательные результаты (См. обзор 162).

    В 4 опубликованных плацебо-контролируемых исследованиях был изучен ботулиновый токсин [165-168]. Только в одном исследовании показана эффективность при низких дозах (но не в высоких дозировках) лечения ботулиновым токсином [165]. В другом исследовании, постфактум анализ подгруппы хронических мигреней у пациентов без дальнейшего профилактического лечения показали выгоду от ботулинического токсина [168]. Это показание в настоящее время оценивается в экспериментальной программе.

    Нет эффективность при профилактике мигрени для гомеопатических средств [169-171], для монтелукаста [172], для ацетазоламида 500 мг в сутки [173], и для ленапитанта [174].

     

    Особенные ситуации

    Неотложные состояния

    Пациенты с тяжелыми приступами мигрени в неотложных состояниях часто уже пытались принимать пероральные препараты без какого-либо успеха. Лечение выбора в этой ситуации - внутривенное применение 1000 мг АСК с или без метоклопрамида [47]. Кроме того может быть назначено 6 мг подкожно суматриптана. Для лечения мигренозного статуса рекомендуется, по мнению экспертов, 50-100 мг преднизолона или 10 мг дексаметазона. Однако при плацебо-контролируемых исследованиях не была доказана эффективность этой процедуры при лечения острых приступов мигрени [175], или при профилактике рецидивов [176-179]. Кроме того, мнение экспертов, при поддержке открытых исследований, дигидроэрготамина 2 мг (назальный спрей или свечи) рекомендуется для тяжелых приступов мигрени [29]. Внутривенное применение метамизола значительно превосходило по эффективности плацебо, но может вызвать выраженную артериальную гипотензию и аллергические реакции [24,180]. Внутривенное применение парацетамола не было эффективным при плацебо-контролируемом исследовании при острых приступах мигрени [181].

     

    Мигрень во время менструации

    Различные режимы лекарств были изучены для лечения мигрени во время менструации. С одной стороны, исследование эффективности триптана при лечении острой мигрени показало большую эффективность во время менструации, чем при во время отсутствия месячных. С другой стороны, краткосрочная профилактика менструальной мигрени также была изучена.

    Было показано, что напроксен натрия (550 мг дважды в день) снижает болевые ощущения, включая головную боль при предменструальном синдроме [182]. Его специфическое влияние на мигрень во время менструации (550 мг дважды в день) также было оценено [183-185]. В одном исследовании [183], пациенты сообщили о невыраженных и менее сильных головных болях в течение недели перед менструацие, чем у пациентов, получавших плацебо. В других двух плацебо-контролируемых исследованиях, напроксен натрия, назначенный в течение 1 недели до и через 1 неделю после начала менструации, привел к уменьшению перименструальных головных болей; в одном исследовании, тяжесть не снижалась [185], но в другом как тяжесть так и потребность в болеутоляющих были снижены [184]. Даже триптаны были использованы в качестве краткосрочных профилактических средств менструальной мигрени. Для наратриптана (2 х 1 мг в сутки в течение 5 дней, начиная со 2 дня до ожидаемого начала менструации), а также фроватриптана (2 х 2,5 мг, давать в течение 6 дней перед менструацией), было показано преимущество по сравнению с плацебо [186-188], однако, может случиться, что менструальные приступы мигрени происходят с задержкой в другое время менструального цикла [188].

    Другой режим профилактического лечения менструальных мигреней - заместительная терапиея эстрогенами. Лучшее доказательства, хотя и не столь эффективниое, как бета-блокаторы или другие профилактические препараты выбора, были получены для трансдермальной формы эстрадиола (не < 100 мкг давать 6 дней перед менструацией в виде геля или патча) [189-192]. Последние исследование, однако, не показали эффективность гормональной замены в связи с частыми приступами в течении всего менструального цикла [193].

     

    Мигрень во время беременности

    Нет никаких конкретных клинических исследований для оценки лекарственного лечения мигрени во время беременности, большинство препаратов против мигрени противопоказаны. Если мигрень возникает во время беременности, только парацетамол разрешен в течение всего периода. НПВС могут быть назначены во втором триместре беременности. Эти рекомендации основаны на совете регуляторних органов большинства европейских стран. Там могут быть различия в некоторых аспектах между различными странами (в частности, НПВС может быть разрешено в первом триместре).

    Триптан и алкалоиды спорыньи противопоказаны. Для суматриптана, в большынстве зарегистрированных беременностей не было установлено никаких сообщений о неблагоприятных событиях или осложнениях во время беременности, которые могут быть отнесены суматриптану [194-198]. Аналогичные результаты были опубликованы для ризатриптана [199]. На основании опубликованных данных, применение триптана в первом триместре беременности рекомендуется советом экспертов если ребенок подвергается большему риску при сильных приступках рвоты, чем потенциальному воздействию триптана. Для профилактики мигрени, только магний и метопролол рекомендуется во время беременности (уровень В рекомендации) [200].

     

    Мигрень у детей и подростков

    Единственными анальгетиками с доказанным эффектом при лечении острой мигрени у детей и подростков являются ибупрофен 10 мг/кг массы тела и парацетамол 15 мг/кг массы тела [201]. Из противорвотных лицензирован для использования у детей до 12 лет только домперидон. Суиатриптан назальный спрей 5—20 мг - единственный доказанный триптан в плацебо-контролируемых исследованиях при лечении острой мигрени у детей и подростков [202-204], рекомендованная доза для подростков 12 лет составляет 10 мг. Пероральные формы триптанов не показывают значительной эффективности в первом плацебо-контролируемом исследовании с участием детей и подростков [205-207]. Это, в частности, из-за высокого ответа на плацебо — около 50% в этой возрастной группе. Постфактум анализ, однако, 2,5—5 мг золмитриптана был эффективен у подростков в возрасте от 12 до 17 [208,209]. В последних исследованиях, пероральное применение золмитриптана 2,5 мг [210], назальное золмитриптана zolmitriptan 5 мг [211], а также пероральное применение ризотриптана 5-10 [мг 212] превосходили плацебо при лечении острой мигрени. Эрготамин не следует применять у детей и подростков. Кроме того у детей и подростков может развиться головная боль из-за приема болеутоляющих, эрготамина или триптана в случае их передозировки. Для профилактики мигрени, флунаризин 10 мг и пропранолол 40-80 мг в сутки показал лучшее доказательство эффективности у детей и подростков [206,213]. Недавно, топирамат в дозировке от 15 до 200 мг показал эффективность у детей и подростков [214,215]. Другие препараты не были изучены или не показали эффективность в соответствующих исследованиях.

     

    Необходимость обновления

    Эти рекомендации должны быть обновлены в течение 3 лет и дополнены рекомендациями о немедикаментозном лечении мигрени.

    European Journal of Neurology 2009,16: 968-981

    Из материалов конгресса неврологов Ялта Нейросаймит 2010


    Вам будет интересен следующий материал по неврологии:

    Клинический протокол оказания медицинской помощи больным мигренью МОЗ Украины

    Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с мигренью Американской академии неврологии

    Шкала MIDAS для оценки влияния мигрени на повседневную активность и трудоспособность

     

    СКАЧАТЬ >>> Руководство Европейской федерации неврологических сообществ (EFNS) по медикаментозной терапии мигрени - уточненный пересмотренный доклад рабочей группы EFNS


    просмотров:12331
    Поделится:
    Ваше Имя:
    Ваш E-Mail:
    Введите код: